ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ 8(495)304-30-40 ТЕЛЕФОН ДЛЯ СПРАВОК 8(495)304-30-39 РАСПИСАНИЕ ВРЕМЕНИ ПРИЕМА
Хирургическая тактика при язвенном колите.
В конце 60-х годов хирургическая тактика при лечении язвенного колита ограничивалась выполнением тотальной колпроктэктомией с формированием постоянной концевой илеостомы по Бруку или субтотальной резекцией толстой кишки с формированием илео-ректального анастомоза. Однако оставление прямой кишки влечет за собой увеличение риска развития рецидива заболевания и злокачественной трансформации. В настоящее время операцией выбора является колпроктэктомия с формированием илеоанального резервуара. Исследование отдаленных результатов позволило сделать вывод, что последний вариант является наиболее функционально оправданным, так как позволяет избежать формирования постоянной стомы, и имеет минимальный процент осложнений.
Показаниями к хирургическому лечению при язвенном колите являются рефрактерность к базовой или биологической лекарственной терапии, нежелание пациента получать биологическую терапию, а также осложнения: токсическая дилатация толстой кишки, перфорация стенки кишки, кровотечение.
1. Формирование илеоанального резервуара.
Объем операции заключается в выполнении колпроктэктомии с оставлением культи прямой кишки на 2 см выше верхнего края внутреннего сфинктера для формирования аппаратного анастомоза между тонкокишечным резервуаром и анальным каналом. Оставление этой зоны прямой кишки крайне важно для сохранения физиологических механизмов анальной континенции. Длина формируемого тонкокишечного резервуара должна составлять 12-15 см. С целью предотвращения развития осложнений, обязательно выполняют эндоскопический контроль сформированного резервуара на предмет кровотечения из линии аппаратного шва, проверку резервуара на герметичность – воздушный тест. В послеоперационном периоде рекомендовано назначение антибиотиков широкого спектра с целью профилактики гнойно-септических осложнений в полости малого таза.
1.1 Отбор пациентов на оперативное лечение с формированием резервуара.
Основополагающим критерием для формирования резервуара является отсутствие у пациента нарушений функций анальной континенции. Обязательно проведение перед операцией анальной манометрии и ряда функциональных тестов. У пациента до операции частота стула не должна превышать 6 раз в день, он четко должен дифференцировать газ и кал и удерживать его. Формирование илео - анального резервуара в значительной мере подразумевает изменение ритма жизни пациента, возможно развитие анальной инконтиненции различной степени, могут потребоваться дополнительные оперативные и реабилитационные мероприятия, и он должен быть готов к этому. Если больной по ряду обстоятельств не готов к изменению своего режима, регулярному наблюдению врача в послеоперационном периоде, то лучше воспользоваться альтернативными вариантами хирургического лечения.
1.2 Техника формирования илео-анального резервуара.
Как правило, операция выполняется в 2 или 3 этапа.
При 2-этапном варианте на первом этапе выполняется колпроктэктомия, при этом прямая кишка пересекается с помощью линейного аппарата сразу над леваторами, формируется из подвздошной кишки тонкокишечный J – образный резервуар длиной
15 см. Очень важно при формировании резервуара сохранить терминальную тонкокишеечную артериальную ветвь. Чтобы быть уверенным в отсутствии натяжения при формировании резервуаро-анального анастомоза, следует заранее проверить длину мобилизованной подвздошной кишки: торцевая часть резервуара должна свободно на
2-3 см. спускаться ниже линии проведенной через лобковый симфиз. Завершается операция формированием разгрузочной петлевой проксимальной илеостомы по Торнболу. На втором этапе выполняется закрытие илеостомы с восстановлением непрерывности кишечной трубки.
Трехэтапная операция выполняется в тех ситуациях, когда состояние пациента отягощено наличием метаболических, нутритивных, водно-электролитных нарушений или других сопутствующих заболеваний и/или состояний, при которых выполнение колпроктэктомии целесообразнее разделить на 2 этапа: колэктомию и проктэктомию. На первом этапе в данном варианте выполняется колэктомия с формированием концевой илеостомы по Бруку и оставлением культи прямой кишки. При отсутствии воспаления, заглушенная культя прямой кишки оставляется свободно в брюшной полости; при выраженном воспалении – подшивается к апоневрозу в нижнем углу лапаротомной раны или над лобком, или формируется прямокишечная стома на передней брюшной стенке. Вторым этапом выполняется наданальная резекция прямой кишки, формируется тонкокишечный резервуар, резервуаро-анальный анастомоз. Операция завершается выведением разгрузочной проксимальной петлевой илеостомы по Торнболу. Третьим этапом выполняется закрытие петлевой илеостомы с восстановлением непрерывности кишечной трубки.
Важно отметить, что вариант выбора 3-х и 2-х этапной операции определяет риск послеоперационных осложнений и летальности. 2-х этапную операцию рекомендуется выполнять только если пациент находится в удовлетворительном состоянии, не скомпрометированным длительным приемом больших доз гормональных препаратов или препаратов биологической терапии. Это важно знать, так как гормональная и биологическая терапия приводит к значительной иммуносупрессии и способствует повышению риска развития септических послеоперационных осложнений. В таких ситуациях оптимальной тактикой хирургического лечения является 3-х этапная операция, так как имеет минимальные риски послеоперационных осложнений.
1.3 Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения с формированием тонкокишечного резервуара
Периоперативная летальность составляет 0,2%. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдаются у 19% пациентов. Гнойно-септические осложнения (абсцесс или флегмона полости малого таза) развивается у 3% больных. Развитие спаечной кишечной непроходимости отмечается у 15% пациентов.
Процент развития воспалительных изменений в резервуаре – резервуарита увеличивается с течением времени и составляет 48% за 10 лет. Больные, у которых отмечено развитие резервуарита имеют риск 64% его повторения в течение ближайших 2 лет. Большинство пациентов хорошо отвечают на лечение из комбинации антибиотиков (метронидозол + ципрофлоксацином) и местного орошения резервуара раствором гормональных препаратов. При хроническом течении воспалительного процесса в резервуаре и его рефрактерности к лекарственной терапии может потребоваться экстирпация резервуара. Также экстирпацию резервуара следует выполнять при развитии склерозирующего холангита.
Частота развития спаечной кишечной непроходимости так же увеличивается с течением времени и составляет 14,5% в первые 5 лет после формирования резервуара и достигает 22,3% к 10 годам. Примерно 50% пациентов нуждается в выполнении повторного оперативного лечения. Остальные 50% - успешно отвечают на лекарственную терапию.
Стриктура анастомоза – одно из наиболее часто возникающих осложнений после формирования резервуаро-анального анастомоза, частота его составляет 14%. Однако, данное осложнение достаточно хорошо поддается лечению: необходимо выполнить бужирование анастомоза под наркозом, при этом рецидив стриктуры развивается не более чем в 4% случаев.
Экстирпация резервуара по разным причинам приходится выполнять 8,9% пациентов в течение первых 10 лет. Чаще всего это связано с установлением в послеоперационном периоде диагноза болезни Крона, развитием тяжелого тазового сепсиса, резервуаро-анальных свищей, плохой функции резервуара и тяжелых резервуаритов.
1.4 Функциональные результаты формирования тонкокишечного резервуара.
У всех пациентов происходит самопроизвольное выделение стула из «неоректума». Средняя частота стула составляет 6(±2) за световой день и 1(±1) – ночной стул. Необходимость в приеме противодиаррейных препаратов и загустителей стула уменьшается с течением времени. Порядка 89% имеют удовлетворительную функцию анальной континенции в течение дня, в вечернее время - у 30% отмечается различные расстройства держания стула и газов. Из этих пациентов порядка 94% - удовлетворены функцией резервуара и только 6% хотели бы его изменить.
1.5 Противопоказания к выполнению операции с формированием тонкокишечного резервуара.
Абсолютными противопоказаниями к формированию резервуара являются:
1. Изначально существующая у пациента анальная инконтиненция;
2. Установление диагноза болезни Крона;
3. Рак прямой кишки, особенно дистальной ее части.
Относительными противопоказаниями являются:
1. Возраст более 55 лет;
2. Род занятий и профессии, при которых человек не имеет возможности своевременно и регулярно посещать уборные;
3. Чрезмерное ожирение;
4. Тяжелые сопутствующие заболевания – выполнение многоэтапных операций у данной категории больных несет дополнительные риски жизни и здоровью.
1.6 Резервуариты и первично склерозирующий холангит.
В клинике Мейо проведено исследование по влиянию первично склерозирующего холангита на воспалительные изменения в тонкокишечном резервуаре. Всего проанализировано 1097 пациентов, кому был сформирован резервуар, 54 (5%) из них имели подтвержденный первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Было прослежено 2 группы пациентов: частота воспалительных изменений была достоверно выше в группе пациентов страдающих ПСХ (63%) против 34% в контрольной группе. Причем данный показатель не коррелировал с активностью процесса в печени. В исследовании также продемонстрировано, что ортотопическая трансплантация печени не влияла на частоту развития воспалительных изменений в резервуаре.
1.7 Влияние резервуара на сексуальную, репродуктивную функцию.
Порядка 1% мужчин после оперативного лечения с фрмированием резервуара страдают эректильной дисфункцией; 2% - страдают отсутствием или ретроградной эякуляцией; диспареуния отмечают порядка 7% мужчин.
Страх недержания стула приводит к снижению сексуальной функции у 3% женщин. Формирование резервуара не влияет на риск развития бесплодия и течение беременности. Беременность также не влияет на функцию резервуара. Частота стула может умеренно увеличиваться только в 3 триместре беременности и сохранятся в течение 3 месяцев после родов. Вариант родов (самостоятельные или различные виды родовспоможения) не влияет на функцию резервуара. Принятие решения о выполнении Кесарева сечения должно основываться только на основании акушерских показаний. Также при необходимости можно выполнить медиолатеральную эпизиотомию.
2. Колэктомия с формированием концевой илеостомы по Бруку.
Показания к выполнению колпроктэктомии с формированием концевой илеостомы:
1. Пожилые пациенты (более 60 лет) с выраженной сопутствующей патологией;
2. Люди определенных профессий и специальностей, имеющих сложности с регулярным посещением уборных комнат;
3. Пациенты, у которых высокий риск осложнений при выполнении многоэтапных операций (выраженный дефицит массы тела, тяжелые интеркурентные заболевания);
4. Пациенты с выраженным ожирением, а также анатомическими особенностями, при которых невозможно выполнить формирование резервуаро-анального анастомоза без натяжения тканей;
5. Больные страдающие анальной инконтиненцией;
6. Пациенты болезнью Крона.
2.1 Колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза.
Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза имеет ряд преимуществ перед илеоанальным резервуаром, но более ограниченные показания. Преимуществами данной операции является техническая простота, одноэтапность вмешательства, меньше риск сексуальной дисфункции.
Однако, сохранение прямой кишки – субстрата болезни, увеличивает риски малигнизации, что требует тщательного наблюдения на протяжении всей жизни. Кроме того, продолжающийся воспалительный процесс в прямой кишке со временем приводит к утрате функции данного отдела толстой кишки. Частота стула в течение суток и континенция могут быть значительно хуже, чем ожидается.
Отрицательным моментом данной операции все же является оставление пораженного участка кишки, в котором продолжается воспалительный процесс. Конечно, лекарственная терапия при сохранении небольшого участка пораженной кишки как правило более эффективна, чем при сохранении всей пораженной толстой кишки, и болезнь может быть контролируема местным применением гормональных препаратов и
5 –АСК. К сожалению, это лечение не во всех случаях приносит ожидаемый результат и может потребоваться системный прием лекарственных препаратов, в том числе и гормональных.
Показания к выполнению колэктомии с формированием илеоректального анастомоза:
1. Пациенты с тяжелой формой ПСХ, портальной гипертензией;
2. Пациенты с рефрактерным к лекарственной терапией течением язвенного колита, при наличии запущенного злокачественного заболевания или выраженной сопутствующей патологии.
Список литературы.
1. Goes RN, Nguyen P, Huang D, Beart RW Jr: Lengthening of the mesentery using the marginal vascular arcade of the right colon as the blood supply to the ileal pouch. Dis Colon Rectum 1995;38(8):893-895.
2. McIntyre PB, Pemberton JH, Wolff BG, et al: Indeterminate colitis: Long-term outcomes in patients after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1995;38:51-54.
3. Meagher AP, Farouk R, Dovois RR, et al: J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: Complications and long-term outcomes in 1310patients. Br j Surg 1998;85:800-803.
4. Penna C, Dozois RR, Tremaine W et al: Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis occurs with increased frequency in patients with associated primary sclerosing cholangitis. Gut 1996;38:234-239.
5. Sagar PM, Dozois RR, Wolf BG: Long –term results of ileal pouch-anal anastomosis in patients with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1996;39(8):893-898.
6. Zins BJ, Sandborn WJ, Penna CR, et al: Pouchitis disease course after orthotopic liver transplantation in patients with primary sclerosing cholangitis and an ileal pouch-anal anastomosis. Am J Gastroenterol 1995;90(12):2177-2181.
3. Хирургическая тактика при язвенном колите, осложненном токсической дилатацией толстой кишки.
Диагноз токсической дилатации устанавливается пациентам при наличии симптомов острого колита, нарастания симптомов напряжения мышц передней брюшной стенки. Уменьшение частоты стула и выделения газа может свидетельствовать о развитии паралича гладкой мускулатуры стенки кишки. При подозрении на токсическую дилатацию основным диагностическим методом является обзорная рентгенография органов брюшной полости в динамике, при которой часто обнаруживается исчезновение гаустрации участка ободочной кишки, наличие глубоких щелевидных язв, свободный газ в брюшной полости. Развитие токсической дилатации может происходить достаточно внезапно при отсутствии вышеописанных симптомов, однако, быстрое увеличение в динамике диаметра ободочной кишки является показанием к немедленному хирургическому лечению.
3.1 Выбор оперативной тактики.
Вариант выбора оперативного лечения напрямую зависит от степени воспалительных изменений в толстой кишке, общего состояния пациента, дозировки и продолжительности пердоперационной гормональной и иммуносупрессивной терапии. В подавляющем большинстве случаев при тяжелой атаке язвенного колита или токсической дилатации толстой кишки выполняется субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеостомы, особенно если дифференциальный диагноз с болезнью Крона остается открытым. Реже удается выполнить колпроктэктомию с формированием концевой илеостомы. Наиболее редко выполняется формирование отключающей петлевой илеостомы и пристеночной колостомы для декомпрессии кишечной трубки. Формирование разгрузочной илеостомы само по себе не применяется для лечения больных при острой атаке язвенного колита или токсическом мегаколоне, однако может применяться при тяжелом состоянии как временная мера.
3.2 Субтотальная резекция толстой кишк.
Субтотальная резекция толстой кишки с формированием концевой илеостомы и выведением культи прямой кишки на переднюю брюшную стенку - наиболее часто выполняемая операция при токсической дилатации толстой кишки и перфорации на фоне токсической дилатации. Оперативное лечение в данном объеме помогает быстрее реабилитироваться пациентам с минимальным процентом послеоперационных осложнений, при этом воспаление со стороны оставленной культи прямой кишки удается контролировать в большинстве случаев. Кроме того, сохраняется возможность к выполнению реконструктивно-пластической операции с восстановлением непрерывности кишечной трубки (илео-ректальный анастомоз, формирование тонкокишечного резервуара с резервуаро-анальным анастомозом) или колэктомии.
Особенностью операции является необходимость декомпрессии просвета толстой кишки после мобилизации правых отделов ободочной кишки. Декомпрессия выполняется во время мобилизации левого изгиба ободочной кишки и заключается в формировании кисетного шва на стенке кишки, в центре которого делается отверстие и с помощью медицинского эвакуатора удаляется кишечное содержимое. Затем кисетный шов затягивается и продолжается мобилизация левых отделов толстой кишки без риска развития ее перфорации за счет переполнения кишечным содержимым.
При выполнении мобилизации ободочной кишки необходимо руководствоваться следующими правилами:
1. Перевязка сосудов илеоцекальной зоны следует производить максимально близко к стенке кишки, чтобы сохранить коллатерали, которые могут понадобиться при формировании резервуара;
2. Не следует вскрывать брюшину и производить мобилизацию в проекции основания верхней брыжеечной артерии у нижнего края поджелудочной железы, так как это может привести к развитию спаечного процесса в этой области и усложнять последующие оперативные вмешательства;
3. Мобилизацию подвздошной кишки не следует выполнять слишком широко, длины подвздошной кишки должно хватать только для формирования стомы в правой подвздошной области, иначе при необходимости в последующем формировании резервуара потребуется мобилизация еще большего фрагмента подвздошной кишки;
4. Мобилизацию сигмовидной кишки и перевязку сосудов этой зоны также следует проводить у непосредственной близости к стенке кишки – так уменьшается риск повреждения коллатерального кровоснабжения и вегетативного нервного сплетения.
Существует 3 метода формирования концевой стомы из оставленного участка прямой кишки. Наиболее предпочтительный метод заключается в пересечении прямой кишки сшивающим аппаратом на уровне, позволяющим свободно без натяжения сформировать стому в нижнем углу лапаротомной раны над лобком. Кишка фиксируется циркулярным серозно-мышечным швом к апоневрозу или мышечному слою передней брюшной стенки. Кожа передней брюшной стенки зашивается над заглушенной культей прямой кишки. При прогрессировании воспаления в прямой кишке, кожа над заглушенной культей вскрывается и формируется кишечный свищ.
Второй метод применяется при выраженном воспалении стенки прямой кишки и высоком риске несостоятельности аппаратных швов или швов, фиксирующих стенку кишки к передней брюшной стенке. В таком случае применяют следующий прием: мобилизуют культю прямой кишки таким образом, чтобы она выступала на 5-8 см над уровнем кожи передней брюшной стенки. Свободный край культи прямой кишки, находящийся над кожей, плотно оборачивают несколькими турами бинта, тем самым фиксируя его на коже. Через 7-10 дней, когда культя кишки срастается с кожными краями, излишек ее стенки срезается и формируется стома.
Третий метод используется при перфорации стенки прямой кишки или в том случае, когда стенка ректосигмоидного отдела кишки настолько воспалена и истончена, что не может быть безопасно выведена на переднюю брюшную стенку. В данной ситуации прямая кишка пересекается сразу над передним карманом тазовой брюшины – на уровне среднеампулярного отдела. В культю прямой кишки устанавливают катетер, который фиксируется рассасывающейся нитью. Катетер выводится через нижний край лапаротомной раны на переднюю брюшную стенку. Через анальный канал в культю дополнительно устанавливают дренаж с большим диаметром для проточного дренирования.
3.2 Колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы.
Колпроктэктомия является технически сложной операцией при токсической дилатации толстой кишки, сопровождающейся высоким количеством послеоперационных осложнений и летальности. Данная операция может выполняться только у пациентов с профузным кишечным кровотечением и при наличии низкой перфорации прямой кишки.
При выполнении колпроктэктомии, предпочтение следует отдавать операции с сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки, так как это дает возможность выполнить в последующем реконструктивно-пластический этап. Однако при тяжелом течении язвенного колита данная операция приводит к высокому количеству операционных осложнений и летальности. Мобилизация прямой кишки при выраженной активности и тяжелом течении язвенного колита увеличивает риски развития гнойно-септических осложнений, повреждения элементов вегетативной нервной системы, формирования в послеоперационном периоде перианальных свищей, выраженному спаечному процессу в полости малого таза, куда могут вовлекаться петли тонкой кишки с развитием тонкокишечной непроходимости.
3.3 Формирование отключающей петлевой илеостомы и пристеночной колостомы.
Данная процедура впервые была описана Торнболлом и его коллегами из Cleveland Clinic и по началу не имела широкого применения. Операция начала широко применяться с 1960г., так как позволила значительно сократить процент послеоперационной летальности у больных с токсической дилатацией толстой кишки, осложненной перфорацией по сравнению с субтотальной резекцией ободочной кишки и формированием концевой илеостомы. Данная операция технически проста в исполнении, имеет минимальный риск ятрогенной перфорации стенки толстой кишки, и больные быстро восстанавливаются на фоне лекарственной дезинтоксикационной терапии. Операция является первым этапом, позволяющим подготовить пациента к выполнению в течении ближайших 4-6 месяцев субтотальной резекции или колпроктэктомии.
Техника данной операции заключается в формировании петлевой илеостомы на расстоянии 35-40 см от илеоцекального клапана. Петлю кишки выводят через дополнительный трансректальный разрез. В проекции наиболее дилатированного участка ободочной кишки делают разрез передней брюшной стенки длиной 4 - 6 см и подшивают петлю толстой кишки по краю раны к париетальной брюшине серозно-мышечными швами. Затем на стенке кишки формируют кисетный шов, в центре которого делают отверстие и производят декомпрессию кишечного содержимого, затем подшиваются края стенки кишки к краям разреза кожи передней брюшной стенки. После этого выполняют ассиметричное вскрытие петлевой илеостомы.
Список литературы:
1. Goligher JC, Hoffman DC, De Dombal FT: Surgical treatment of severe attacks of ulcerative colitis with special reference to the advantage of early operation. Br med J 1970;4:203.
2. Fazio VW: Toxic megacolon in ulcerative colitis and Crohn’s colitis. Clin Gastroenteral 1980;9:389-407.
3. Oakley JR, Fazio VW, Lavery IC: Toxic colitis and toxic megacolon: Results of surgery. In Goebell H (Ed.). Inflammatory Bowel Diseases. Progress in Basic Research and Clinical. UK, Kluwer Academic, 1991. Proceedings of the 60th Falk symposium, Freiburg-im-Breisgau, Germany, Oct. 18-20, 1990.
4. Sartor RB: Cyclosporine therapy for inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1994;330:1897-1898.
5. Travis SP, Farrant JM, Richets C, et al: Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38:905-910.