Клиническое течение и диагностика.

Клиническая картина рака прямой кишки разнообразна, а степень ее выраженности зависит от стадии опухолевого процесса, локализации и формы роста опухоли. В начальном периоде симптоматика очень скудная или вообще отсутствует. Именно поэтому ранние формы рака прямой кишки диагностируют или во время профилактических осмотров, или случайно - при осмотре по поводу другого заболевания. Скрытый период заболевания может продолжается до 15 мес. Именно в этот период появляются чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. В дальнейшем развитие опухолевого процесса в прямой кишке может сопровождаться кишечной непроходимо​стью. С распадом опухоли и вторичными воспалительными явлениями определяется многообразие клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, которые можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: 1) патологические выделения; 2) расстройства функции кишечника; 3) болевые ощущения в прямой кишке, крестце, внизу живота; 4) расстройства общего порядка.

Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает при локализации опухоли в средне- и верхнеампулярном отделах прямой кишки. Оно может быть незначительным при акте дефекации, но может быть и массивным, приводя к развитию обморочных состояний и анемии. Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитно - растущих опухолях. При дальнейшем росте опухоли вместе с кровью выделяются распадающиеся опухолевые массы, имеющие вид мясных помоев со зловонным запахом.

Патологические выделения в виде слизи и свежей крови определялись у 84-85 % больных. Слизь в чистом виде, иногда в большом количестве, может выделяться в случаях, когда рак прямой кишки развивается на фоне имевшего место ворсинчатого полипа.

Функциональные расстройства многообразны, но менее специфичны для рака прямой кишки, чем патологические выделения. Примерно 3/4 больных страдают функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений. Прежде всего появляется чувство неполного опорожнения и наличия инородного тела в прямой кишке ("кишечный дискомфорт"). В дальнейшем - стойкие и регулярные запоры по несколько дней. Чаще это следствие рефлекторного спазма прямой кишки. Запоры как один из ведущих симптомов рака прямой кишки наблюдаются у 37,9 % больных. В дальнейшем, по мере роста опухоли, распада ее и развития вторичных воспалений, появляются ректиты, служащие причиной таких неприятных симптомов, как тенезмы, из-за которых возникают поносы. Поносы наблюдаются у 8-9 % больных. Тенезмы как один из ведущих симптомов рака прямой кишки определяются более чем у 40 % больных.

В случаях, когда опухоль располагается в заднепроходном канале прямой кишки, может развиться вначале паралич сфинктера, а затем полное его разрушение, что ведет к расстройству его функции. В этих случаях больной не в состоянии управлять актом дефекации, развивается недержание газов и кала.

Боль как симптом рака прямой кишки встречается при всех локализациях, но характер боли, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли стадии заболевания. Боль при раке в заднепроходном канале - ранний симптом и встречается почти в 100 % случаев. При локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки боль появляется, когда начинается сдавление или прорастание нервных корешков крестцовой области. Боль в этих случаях вызвана актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Среди наших больных боль как один из симптомов, послуживших поводом для обращения за медицинской помощью, наблюдалась в 61 % случаев, причем в 16 % она была связана с актом дефекации.

Боли при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхне- ампулярном отделах чаще непостоянные, схваткообразные, связанные с нарастающей непроходимостью. Характерными их локализациями являются нижний отдел живота, левая подвздошная область, что у женщин порой неправильно расценивается как воспаление придатков и служит причиной ошибок.

Похудание при раке прямой кишки не относится к числу ранних симптомов, но иногда это бывает единственным поводом, служащим для обращения к врачу.

При раке прямой кишки общее состояние больных длительное время остается ненарушенным. Чем выраженнее функциональные нарушения со стороны кишечника, тем чаще и в большей степени страдает общее состояние больных.

Анемия, так же как и потеря массы тела, не относится к числу ранних симптомов, но имеет важное значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки; снижение количества гемоглобина до 50-60 г/л наблюдалось у 6 % больных.

Ранние формы рака прямой кишки имеют крайне скудную симптоматику, и выявление их -скорее случайность, чем закономерность. Возможно, именно эта стадия и относится к скрытым формам рака. Скрытые формы рака прямой кишки выявляются примерно не более чем в 2,5% случаев.

В случаях, когда больные не подвергаются радикальному хи​рургическому лечению по каким-либо причинам, на первый план выступают сопутствующие раку прямой кишки осложнения, что является характерной особенностью этой формы. При этом осложнения бывают настолько выражены, что могут стать непосредственной причиной смерти этих больных.

Своевременная диагностика злокачественных опухолей - одна из наиболее трудных проблем в онкологии. Это в полной мере относится и к раку прямой кишки. По данным многих авторов, 70-89 % больных поступают в клиники со стадией заболевания ТЗ-4. Эти данные свидетельствуют о необходимости изыскания путей и способов ранней диагностики рака прямой кишки.

В диагностике рака прямой кишки наиболее распространенными являются пальцевое исследование, ректороманоскопия, рентгеноскопия толстой кишки, колоноскопия, а также определение уровня онкомаркеров крови (РЭА, СА19.9), УЗД, КТ, МРТ.

Рис 1. Видеоколоноскопия

Самым простым и доступным методом исследования при раке прямой кишки является пальцевое исследование. Пальцевому ис​следованию доступен рак, расположенный в аноректальной об​ласти, в нижне- и среднеампулярном и даже в верхнеампулярном отделах прямой кишки.

Несмотря на простоту методики, результаты пальцевого иссле​дования и возможности определения небольших опухолей, осо​бенно располагающихся на расстоянии 8-12 см от заднепроход​ного отверстия, в значительной степени зависят от умения врача провести это исследование со всей тщательностью, с учетом всех особенностей методических приемов, включающих исследования при различных положениях больного.

Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в коленно-локтевом положении, в положении на спине, с приведенными к животу ногами, в положении на правом или левом боку, в положении на корточках. Одному больному не обязательно применять все приемы этого метода. Если в коленно-локтевом положении удается нащупать опухоль, определить ее размеры, протяженность, подвижность, то исследование на этом может быть завершено. Но в тех случаях, когда исследование в одном положении не дает результатов, оно должно быть продолжено и проводиться в боковом положении и, что особенно важно, в положении на корточках при напряжении брюшного пресса. Именно в таком положении становятся доступными пальцевому исследованию опухоли, находящиеся на расстоянии 10-12 см и даже 14 см от заднепроходного отверстия. К сожалению, нередко при пальцевом исследовании определяют состояние прямой кишки на протяжении 7-8 см, и при отрицательных результатах исследование прекращают.

Пальцевое исследование дает возможность обнаружить опухоль в виде экзофитно растущего образования, язвы с плотными краями, ригидности стенок кишки или уплотнения на большем или меньшем участке. При этом определяют подвижность опухоли, ее отношение к окружающим тканям. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование. У 45,3 % наших больных пальцевое исследование прямой кишки при первичном обращении в совокупности с клиническими данными было достаточным для установления диагноза рака прямой кишки.

Опухоли, расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, недоступны пальцевому исследованию, и тогда может быть применена ректороманоскопия. С ее помощью удается обследовать дистальный отрезок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия. Ректоскопию можно выполнить в коленно-локтевом положении больного и на левом боку с приведенными ногами. После прохождения сфинктера дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем глаза. При извлечении ректоскопа, вращая его по часовой стрелке и нагнетая воздух, осматривают детально все стенки кишки. Ректороманоскопия дополняет пальцевое исследование прямой кишки и является обязательным этапом в обследовании больных. Проводимая ректоскопия только тогда достигает цели и в полной мере отвечает на поставленные вопросы, когда идеально подготовлен кишечник.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно производить в конце ректоскопии из края опухоли. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить один или два раза.

Однако ректороманоскопия, хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки и дистального отдела сигмовидной ободочной, тем не менее не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого поражения. Нередко при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном отделе и в области ректосигмоидного угла; ректороманоскоп встречает на своем пути препятствие, дальше которого прибор провести не удается. Слизистая оболочка в области препятствия кажется малоизмененной, но это не исключает и подслизистого роста раковой опухоли и опухолевого сужения кишки над перегибом, куда прибор не проходит. Препятствия неопухолевой природы нередко служат причиной гипердиагностики.

С помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректо​романоскопии и морфологического исследования биопсийного материала, взятого при ректороманоскопии, удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80 % больных. Тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса по стенке кишки, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответ на все эти вопросы может дать рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование толстой кишки, проводимо е с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия), завоевало прочное положение в диагностике органических изменений толстой кишки.

В настоящее время для рентгенологического исследования прямой и ободочной кишки применяют методику дозированного прерывистого заполнения с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и двойным контрастированием, позволяющую на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполнить прямую и дистальный отдел сигмовидной ободочной кишки, провести изучение состояния стенок при различной степени заполнения - после частичной эвакуации взвеси и после раздувания воздухом. Непосредственно после этого контрастируют все другие отделы ободочной кишки и подвергают их рентгенологическому исследованию.

После опорожнения кишки производят рентгенографию рель​ефа слизистой оболочки дистальных отделов сначала в положении больного на спине с частичным поворотом на левый бок (правое косое положение), затем лежа на животе, при этом в прямую киш​ку переходит остаточный воздух из вышерасположенных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование).

Рис.2. Ирригоскопия. Стрелкой отмечена опухоль прямой кишки.

Существенной особенностью применяемого способа является дозированное попеременное введение жидкой взвеси и воздуха, перемежающееся с частичной эвакуацией взвеси и воздуха через тройник в дополнительный шланг и специальный сосуд, расположенный ниже уровня стола. В результате создаются благоприятные условия для исследования прямой и дистальной части сигмовидной кишки путем дозированного заполнения и двойного контрастирования. При этом достигается равномерное распределение тонкого слоя жидкой контрастной взвеси и воздуха на всем протяжении толстой кишки. Периодическая эвакуация накапливающихся в прямой кишке взвеси и воздуха устраняет неприятные ощущения и тенезмы, контрастирование и двойное контрастирование легко переносится ослабленными и пожилыми больными, а также больными с недостаточностью функции сфинктера заднего прохода.

Широкое распространение в диагностике опухолевых заболе​ваний приобрели УЗИ, КТ и МРТ. Данные современные методы играют крайне важную роль, помогая с высокой долей специфичности и достоверности определять распространенность опухолевого процесса, прорастание соседних структур и органов, выявлять отдаленные метастазы, что позволяет оптимизировать лечебную тактику и подобрать максимально эффективный план химиотерапевтического лечения и объем хирургического вмешательства.

Зеленым цветом выделена площадь опухолевого поражения прямой кишки.

Рис.3 трансректальное УЗ - исследование

Рис.4. комппьютерная томограмма. Стрелкой отмечена опухоль прямой кишки.

Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки, рек- тороманоскопия и колоноскопия являются основными методами первичной диагностики рака прямой кишки, а УЗИ, КТ и МРТ в комплексе с вышеперечисленными методами диагностики играют незаменимую роль в уточнении распространенности опухолевого процесса, позволяет выработать оптимальный план лечебных мероприятий у каждого конкретного больного.