ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ 8(495)304-30-40 ТЕЛЕФОН ДЛЯ СПРАВОК 8(495)304-30-39 РАСПИСАНИЕ ВРЕМЕНИ ПРИЕМА
Хирургическое лечение инертной толстой кишки (хронического запора).
Общеизвестно, что многие гастроэнтерологи и проктологи при хроническом запоре отдают предпочтение консервативной тактике лечения даже при декомпенсированной стадии заболевания, не учитывая возможности хирургического лечения. В каком-то смысле в этом есть вина самих хирургов, в течение многих лет нет обосновавших четких и аргументированных показаний к оперативному вмешательству, а также алгоритма выбора объема резекции.
Лишь в последние годы стала преобладать точка зрения о необходимости оперативного вмешательства при рефрактерных запорах при безуспешности неоднократных курсов комплексной консервативной терапии, а также при наличии в анамнезе осложнений колостаза. Принципиально, что не удлинение толстой кишки, а формирование на этом фоне клинической картины хронического запора является показанием к вмешательству.
Неоднозначна и многообразна предлагаемая разными авторами хирургическая тактика у больных с хроническим запором. Многие авторы и сейчас считают, что объем хирургического лечения не должен выходить за рамки резекции сигмовидной кишки, мезосигмопликации, другие ставят более широкие показания к оперативному лечению, рекомендуя резекцию ободочной кишки вплоть до ее субтотального удаления.
Тем не менее в последние годы больным с хроническим колостазом все чаще предлагается выполнять тотальную колэктомию с наложением илеоректального анастомоза. В современных публикациях у значительной части больных хирурги прибегают к подобной тактике и в большинстве случаев не встречаются случаи с неудовлетворительными результатами в отдаленные сроки после вмешательства. Напротив, негативные результаты отмечаются лишь у больных после ограниченной (в том числе субтотальной) резекции толстой кишки.
Показания к хирургическому лечению:
1. Существование хронического запора в течение нескольких лет несмотря на проводимое лечение в стационаре (не менее трех курсов лечения в год) и поддерживающую терапию в домашних условиях.
2. Постоянное образование каловых камней.
3. Симптомы длительной интоксикации (выраженные биохимические и иммунные нарушения).
4. Очень длинная многопетлевая сигмовидная кишка или провисающая поперечная ободочная кишка с утолщенными стенками.
Естественно, показанием к операции служит сумма этих признаков. Безусловным противопоказанием к оперативному лечению являются:
1. Нарушения со стороны центральной нервной системы (патология головного или спинного мозга).
2. Положительный стойкий результат после 2-3 кратных циклов консервативного лечения в стационаре.
В современной медицине используется шкала оценки доказательности эффективности тех или иных методов лечения. Так, уровень А (высокий) характеризуется хорошей доказательной базой и маловероятно, что дальнейшие исследования изменят существующее положение, Уровню B (средний) присуща умеренная доказательная база, и дальнейшие исследования могут повлиять на убеждение в верности существующего положения, Наконец, уровень С (низкий) характеризуется слабой доказательной базой, и дальнейшие исследования могут изменить мнение о существующем положении.
Кроме того, используется цифровая шкала оценки уровня рекомендации: 1 – рекомендации высокой силы, основанные на результатах рандомизированных контролируемых исследований; 2 – рекомендации средней силы, основанные на качественно проведенных одном или нескольких когортных исследованиях или исследованиях случай-контроль; 3 – рекомендации слабой силы, основанные на исследованиях и оценках экспертов, отражающих различные мнения.
Американское общество хирургов-колопроктологов (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS (2007) определяет хирургическое лечение как уровень доказательности В, рекомендации Всемирной Организации Гастроэнтерологов (WGO) (2010) – 2В. То есть эффективность хирургического лечения при хроническом запоре оценивается как рекомендации средней силы.
Хирургическая тактика у больных с хроническим колостазом разнообразна и зависит от патогенеза колостаза. Приблизительно половине пациентов, которым показана операция, выполняется колэктомия с формированием илео-ректоанастомоза, четверти пациентов – субтотальная колэктомия с илео-ректоанастомозом, в остальных случаях выполняются парциальные резекции кишки (гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки) (рис.1).
Рисунок 1. Варианты сегментарных резекций ободочной кишки.
Антеградная ирригация толстой кишки может быть альтернативой колэктомии или стомии у пациентов с тяжелыми формами слабительно-резистентного запора. Malone впервые описал технику антеградной кишечной ирригации (antegrade colonic enema), в 1990 году, используя модифицированную методику Митрофанова в виде аппендикостомы с антирефлюксным механизмом (рис. 2). Антеградная ирригация особенно полезна пациентам с запорами и слабостью анального сфинктера, которая обычно усугубляется на фоне приема слабительных. Основным условием успешности является не техника наложения аппендикостомы, а скоординированная подготовка пациента к методике антеградной ирригации.
Рисунок 2. Разновидности процедуры Malone.
Таким образом, основным вариантом лечения больных с кологенным ко-
лостазом в настоящем время является колэктомия с формированием илео-ректоанастомоза. В последние годы преимущество отдается именно этой методике, частота применения остальных вариантов хирургических вмешательств не возрастала, более того, стала снижаться в последние несколько лет.
Список использованной литературы:
1. Boccasanta P., Venturi M., Cioffi U. et al. Selection criteria and longterm results of surgery in symptomatic rectocele. Minerva Chir 2002; 57: 2: 157—163.
2. Deval B., Rafii A. For anterior levator plasty in the treatment of rectoceles in women. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 11: 971—973.
3. Hsiao K.C., Jao S.W., Wu C.C. et al. Hand-assisted laparoscopic total colectomy for slow transit constipation. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 4: 419—424.
4. Kessler H., Hohenberger W. Laparoscopic total colectomy for slowtransit constipation. Dis Colon Rectum 2005; 48: 4: 860—861. 12. Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1761—1778.
5. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480—1491.
6. Marchesi F., Sarli L., Percalli L. et al. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg 2007; 31: 8: 1658—1664.
7. Pinedo G., Zarate A.J., Garcia E. et al. Laparoscopic total colectomy for colonic inertia: surgical and functional results. Surg Endosc 2009; 23: 1: 62—65.
8. Ripetti V., Caputo D., Greco S. et al. Is total colectomy the right choice in intractable slow-transit constipation? Surgery 2006; 140: 3: 435— 440.
9. Schwandner O., Stuto A., Jayne D. et al. Decision-making algorithm for the STARR procedure in obstructed defecation syndrome: position statement of the group of STARR Pioneers. Surg Innov 2008; 15: 2: 105—109.
10. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения тол стой кишки. Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. ГНЦК. М 2003.
11. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Слабительные средства в терапии запоров. Тер арх 1999; 4: 60—63. 3. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом. Вестн хир 1988; 9: 123—127. 4.
12. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М: Медицина 1987; 189.
13. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хрони- ческий колостаз — особенности клиники и диагностики. Вестн хир 1990; 7: 113—115.
14. Dick AC, McCallion WA, Brown S, Boston VE. Antegrade colonic enemas. Br J Surg 1996;83(5):642–643.
15. Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet 1990;336: 1217–1218.
16.