Joomla модули на http://joomla3x.ru и компоненты.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ   8 (495) 304-30-39; 8 (495) 305-34-50    ДОГОВОРНОЙ ОТДЕЛ 8 (495) 304-30-40   ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ 8(926)265-58-85

Дивертикулярная болезнь

Суть патологии

Дивертикулярная болезнь (ДБ) в европейских странах  является одной из наиболее распространенных среди представителей среднего и особенно пожилого возраста.  Распространенность ДБ составляет 15% в пожилой возрастной группе и постепенно увеличивается до 70% к старческому возрасту [4]. Среди пациентов с ДБ  дивертикулит возникает у 10-25% [32]. При этом отмечено, что распространенность дивертикулярной болезни постоянно растет. В США за период с 1998 по 2005 гг. частота госпитализаций, связанных с данной патологией, возросла с 61,8:100 000 до 75,5: 100 000 населения. Особенно заметным становится  рост распространенности ДБ среди представителей популяции младше 45 лет [15]. В настоящее время в США  ДБ, осложненная  дивертикулитом занимает 6 место по частоте среди всех гастроэнтерологических диагнозов, поставленных на поликлиническом приеме, а ДБ, осложненная  кровотечением,  являются наиболее распространенными диагнозом при выписке больных из стационара [17].

Важно отметить, что стандарты ведения пациентов с данной патологией постоянно изменяются. Это объясняется большим разнообразием клинических проявлений и патофизиологических процессов, которые остаются до конца неясными. Симптомы ДБ могут варьировать от слабо выраженных,  до острых приступообразных, характерных для дивертикулита, осложненного абсцессом или перфорацией стенки кишки.

Высокая распространенность ДБ находится в противоречии с относительно ограниченным объемом научных знаний, накопленных в данной области (например, в сравнении с воспалительными заболеваниями кишечника, которые встречаются значительно реже и являются менее жизне угрожающими). В связи с этим в литературе ДБ часто называют «заброшенной, или забытой патологией» [10, 18, 31]. По последним данным, смертность от данного заболевания составила 2,5 на 100 000 человек в год [20].

Основные этиологические факторы

Предположение о патогенетической роли диеты с низким содержанием клетчатки в развитии дивертикулеза была высказана впервые еще в 1970 году. Данная гипотеза хорошо объясняет высокое распространение ДБ среди представителей Западной популяции, так как их рацион питания чрезвычайно беден клетчаткой. В противовес этому в сельских районах Африки, где придерживаются традиционной диеты с высоким содержанием клетчатки, распространенность данной патологии находится на низком уровне. Кроме того, показано, что у представителей популяции, переезжающих из сельских районов в город, ДБ развивается значительно чаще. Установлено также, что употребление овощей, а в особенности соблюдение «овощной диеты», позволяет снизить риск развития ДБи [9].

Однако последние научные данные говорят о том, что соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки не повышает риск развития дивертикулита у пациентов с ДБ [24]. В то же время установлено увеличение частоты дивертикулита и кровотечения у пациентов с ожирением, низким уровнем физической активности, а также у больных, принимающих аспирин и нестероидные противовоспалительные средства [25-27]. 

Существует множество доказательств того, что различные изменения соединительной ткани также играют важную роль в развитии ДБ. Дивертикулез часто встречается среди пациентов с синдромами Элерса-Данлоса и  Марфана. Его часто обнаруживают у больных с поликистозной болезнью почек. Экспериментальные исследования продемонстрировали различные изменения волокон соединительной ткани у пациентов с ДБ, такие как образование поперечных связей в коллагене, увеличение количества коллагена III типа и эластина [6].

Кроме того, важными этиологическими факторами развития ДБ являются истончение мышечного слоя и нарушение работы межмышечного нервного сплетения кишки. В пользу последнего говорят результаты исследований, подтверждающих уменьшение количества окончатых клеток Кахаля и глиальных клеток в составе нервного сплетения Ауэрбаха при дивертикулезе по сравнению со здоровой кишкой. При этом установлена прямая корреляционная связь  наличия олигонейронального гипоганглиоза с развитием функциональных нарушений моторной функции кишечника [33].

Исследования с использованием манометрических и миоэлектрических измерений in vivo показали, что при ДБ происходит нарушение моторики в виде высокоамплитудных распространенных сокращений и «тонического сегментирования» с повышением давления в просвете кишки. Хронические выраженные сегментарные сокращения, которые приводят к формированию «концертино-подобного» деформирования стенки кишки являются источником основных симптомов ДБ, болезненной чувствительности и функциональной обструкции. Повышение внутрипросветного давления в кишке, в свою очередь, считается одним из основных патогенетических факторов формирования дивертикулов.

Основные факторы патогенеза

            В Западной популяции дивертикулы толстой кишки называют «псевдодивертикулами», так как грыжевое выпячивание содержит только слизистый и подслизистый слои кишки. Дивертикулы формируются в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки и, как правило, в зонах, где кровеносные сосуды (vasa recta) проникают через циркулярный мышечный слой по направлению к слизистой оболочке. Предрасположенность толстой кишки к формированию дивертикулов объясняется наличием в ней более тонкого мышечного слоя. В отличие от других отделов кишечника, где в состав стенки входит два мышечных слоя, стенка толстой кишки содержит лишь один полноценный круговой мышечный слой, а наружный продольный слой разделен на три ленты.

            Повышение внутрипросветного давления происходит в случае, когда кишка подвергается «сегментации» вследствие сокращения гладкой мускулатуры и разделения кишки на отдельные функциональные отсеки. Этот процесс усложняется у пациентов с малым объемом каловых масс, т.к. у них повышается внутрисегментарное давление, которое передается на стенку кишки. Согласно закону Лапласа, внутрипросветное давление обратно пропорционально диаметру просвета, что объясняет роль каловых масс малого объема в повышении внутрипросветного давления и формировании дивертикулов.

Исследование послеоперационных и посмертных образцов позволило пролить свет на структурные изменения, возникающие при дивертикулярной болезни. Термином mychosis описывают сокращенные и утолщенные складки кишки. Считаются, что они формируются вторично вследствие гипертрофии циркулярного слоя мышц, в то время как «волнистость» кишки формируется вторично вследствие ее укорочения и повышенного отложения эластина. Причины повышенного образования эластина у пациентов с дивертикулярной болезнью неизвестны, однако предполагается, что это связано с высоким потреблением пролина, содержащегося в большом количестве в западном рационе питания.

В то время как сегодня мы располагаем большим объемом знаний касательно формирования дивертикулов, нам гораздо меньше известно о патогенезе дивертикулярного воспаления. Ранее большинство теорий развития дивертикулярной болезни были сфокусированы на дивертикулярной обструкции каловыми камнями или частичками пищи, что приводит к повышению давления внутри дивертикула и его перфорации. Однако сегодня интересы ученых всего мира сконцентрированы вокруг возможной роли изменения перидивертикулярной кишечной флоры и низко выраженного хронического воспаления, которые могу провоцировать возникновение периодов симптоматического течения болезни по примеру периодов обострения и ремиссии при синдроме раздраженного кишечника [5]. Наличие синдрома избыточного бактериального роста может вызывать застой содержимого просвета кишки, усугубляя тем самым воспаление слизистой. Все это оказывает влияние на подслизистые и внутримышечные нервные сплетения, вызывая висцеральную гиперчувствительность, что приводит к нарушению кишечной моторики. Однако в то время как изменение кишечной флоры и наличие маловыраженного воспаления может объяснять развитие хронической дивертикулярной болезни, настоящие триггеры острых эпизодов дивертикулита остаются до сегодняшнего дня неизвестными.

Разнообразие клинических проявлений

            У большинства пациентов (75-90%) дивертикулярная болезнь на протяжении всей жизни имеет бессимптомное течение, у 10-25% больных с данной нозологией развиваются осложнения, такие как дивертикулит и дивертикулярное кровотечение [7, 21, 23]. Госпитализация требуется у 1-2% больных, хирургическое вмешательство у 0,5% пациентов [14]. 50-70% пациентов, леченных по поводу эпизода дивертикулита, достигают ремиссии, при этом рецидивирование симптомов возникает лишь у 20% больных

            Наиболее распространенными симптомами неосложненной дивертикулярной болезни являются абдоминальная боль, которая может усиливаться после приема пищи и облегчается после акта дефекации и пассажа газов по кишечнику. Субъективные жалобы пациентов, как правило, включают в себя наличие схваткообразных болей в левом нижнем квадранте и лихорадки. Однако такие жалобы являются самоограничивающимися и часто исчезают при применении антибиотикотерапии. Вследствие этого в большом количестве случаев дивертикулярная болезнь остается недодиагностированной.

Другие симптомы включают в себя тошноту, эпизодическую диарею, запоры и вздутие живота. Однако точную взаимосвязь перечисленных симптомов с наличием дивертикулярной болезни выявить чрезвычайно сложно из-за высокой распространенности синдрома раздраженного кишечника на Западе. Дизурия и изменение частоты мочеиспускания также может встречаться при данной патологии в связи с близостью расположения мочевого пузыря и дистальных отделов толстой кишки.

Симптомы правосторонней дивертикулярной болезни сходны с таковыми при левостороннем варианте заболевания, за исключением симптомов локализации. Кроме того, частота встречаемости левостороннего дивертикулеза возрастает с возрастом, в то время как при правосторонней дивертикулярной болезни данная зависимость не доказана. Кроме того, тяжелые кровотечения чаще встречаются при правосторонней дивертикулярной болезни, в то время как дивертикулит и фистуляция более характерны для левостороннего варианта заболевания.

Основные критерии диагностики

Постановка диагноза «дивертикулярная болезнь» должна опираться не только на субъективных жалобах пациента, но и на объективные данные, включающие осмотр, результаты лабораторных и визуализационных методов исследования. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с такими заболеваниями, как синдром раздраженного кишечника, ишемический колит, воспалительные заболевания и новообразования кишечника.

При пальпации живот может быть как мягким, так и демонстрировать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки либо наличие пальпируемого уплотнения. Лабораторная диагностика может показать повышение уровня лейкоцитов в сочетании с повышением других показателей воспаления, таких как С-реактивный белок и СОЭ.

Рентгенологическое исследование с бариевой клизмой при неосложненном дивертикулите чаще всего является неинформативным, так как имеет малую чувствительность, а наличие в кишке множественных карманов, сужения просвета и спазма кишечника делает его интерпретацию чрезвычайно затруднительной. В то же время данный метод исследования может диагностировать непроходимость кишечника, а в случае осложненного дивертикулита наличие пневмоперитонеума, газ в системе портальной вены и уровень внепросветного газа/жидкости.

Ввиду того, что многие пациенты с подозрением на дивертикулярную болезнь находятся в возрасте, в котором распространен колоректальный рак, данной категории больных приоритетно выполнение колоноскопии. Однако проведение данного исследования бывает чрезвычайно сложным вследствие трудности визуализации просвета кишки в результате его сужения вследствие сильного увеличения складок или фиксации в ходе воспалительного ответа или формирования околокишечного фиброза.

Для постановки точного диагноза как правило используют КТ с контрастированием. Контрастирование позволяет визуализировать масс-эффект, сужение или обструкцию просвета кишечника или экстравазацию. Однако исследование с контрастом часто недооценивает степень вовлеченности брюшины и внекишечных структур в дивертикулит и редко помогает в выявлении альтернативных патологий.

Тем не менее, КТ с контрастированием является методом выбора для диагностики при подозрении на дивертикулит и позволяет подкожно дренировать перидивертикулярный абсцесс, что увеличивает эффективность антибактериальной терапии и позволяет добиться разрешения острого периода в 75% случаев. Чувствительность и специфичность КТ в отношении дивертикулярной болезни составляет 91-95% и 72-77%, соответственно. Точность метода также можно увеличить при применении ректального контрастирования [8].

Неосложненный дивертикул выглядит на снимках КТ как округлое выпячивание кишечной стенки, содержащее воздух или контраст, ассоциированное с гипертрофией мышечной оболочки (пилообразное утолщение гаустрации толстой кишки). Дополнительно можно наблюдать  воспалительные изменения тканей: утолщение стенки кишки более 5 мм и полосчатость околокишечной жировой клетчатки. Прочие признаки включают внутрипросветные пузырьки воздуха, абсцессы, свищи и наличие внепросветного воздуха.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является менее дорогим и более широко используемым методом, чем КТ, и имеет сравнимую с ней точность в диагностике дивертикулярной болезни. Однако результаты данного исследования сильно зависят от опыта и профессионализма врача, проводящего обследование. Кроме того, применение УЗИ является менее эффективным подходом в оценке состояния других органов брюшной полости при проведении дифференциальной диагностики.

Целесообразно рассмотреть классификацию, типы дивертикулеза и характер  кинического течения.

Современные принципы лечения

Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов многие врачи назначают своим пациентам прием спазмолитиков и соблюдение диеты с высоким содержанием клетчатки, что представляет собой терапию первой линии для больных симптоматической неосложненной дивертикулярной болезнью [34].

Рифаксимин был предложен в качестве препарата для лечения симптоматической неосложненной дивертикулярной болезни еще в 1992 году. Это плохо абсорбируемый антибиотик широкого спектра действия. В последние годы он с успехом применялся в лечении дивертикулярной болезни и продемонстрировал свою эффективность в поддержании ремиссии данного заболевания [13, 16].

Контроль над воспалительной реакцией при помощи месалазина – это еще один возможный вариант лечения неосложненной дивертикулярной болезни. Несмотря на то, что данный препарат уже долгое время используется в терапии синдрома раздраженного кишечника, механизм его действия остается до конца неясным. Предполагается, что месалазин воздействует на некоторые ключевые факторы, отвечающие за каскад реакций, ответственных за воспаление, подавляет продукцию интерлейкина-1 и свободных радикалов и обладает внутренней антиоксидантной активностью. В свете последних данных о роли воспаления в развитии дивертикулярной болезни применение месалазина становится патогенетически оправданным. На сегодняшний день большое количество исследований, в т.ч. двойных слепых плацебоконтролированных, подтвердило эффективность месалазина у пациентов с несоложненной дивертикулярной болезнью [11, 29, 30].

Применение пробиотиков является еще одной медикаментозной формой лечения неосложненной дивертикулярной болезни. Физиопатологическое действие пробиотиков включает подавление адгезии патогенов, увеличение секреции IgA, увеличение активности иммунной системы и подавление высвобождения провоспалительных цитокинов. Более того, «хорошие» бактерии могут препятствовать метаболизму патогенных микроорганизмов за счет механизма метаболической конкуренции.

Предполагается, что дивертикулярная болезнь возникает в результате избыточного бактериального роста в дивертикуле, что может стать причиной ишемии и дивертикулярного и перидивертикулярного воспаления, увеличивающего внутрипросветную экспозицию антигенов и токсинов. Таким образом, терапевтическое воздействие на микрофлору кишечника может быть полезным в отношении осуществления контроля над воспалением, а значит и симптомами дивертикулярной болезни. Широкое применение антибиотиков позволяет контролировать избыточный бактериальный рост и предотвращает перемещение «хороших» бактерий. С другой стороны, некоторые бактерии могут обеспечить некоторые преимущества для здоровья без риска развития устойчивости к антибиотикам при употреблении их в качестве добавки к пище или в виде конкретных препаратов жизнеспособных микроорганизмов. На сегодняшний день уже многие исследования подтвердили данное предположение [1, 12, 28].

Согласно современным рекомендациям, к избирательной резекции прибегают при наличии у пациента одного или двух явных острых приступов дивертикулита с учетом тяжести приступов, возраста пациента и отсутствия медицинских противопоказаний для проведения оперативного вмешательства [19, 22].

 Среди случаев осложненного дивертикулита обязательному хирургическому лечению подвергаются пациенты с III-IV стадией заболевания по Хинчи.  Рецидивирование дивертикулита происходит нечасто: приблизительно у 7% пациентов в 10 лет [2]. Также сообщается, что у 25% больных абдоминальные симптомы сохраняются и после проведения избирательной резекции [3].

Морфология  Семиотика для клинициста

В ходе проведения колоноскопии мы можем видеть пятнистую или сливающуюся гиперемию, часто усиливающуюся на гребнях складок слизистой. Слизистая оболочка имеет гранулярную структуру, часто визуализируется экссудат. Наиболее часто поражаются дистальные отделы толстой кишки. Поражение только лишь сигмовидной кишки встречается у 30-65% больных, нисходящей ободочной кишки у 13%, обоих указанных отделов у 38% пациентов. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается реже: в поперечной ободочной кишке в 5% случаев, в восходящем отделе в 6%, в слепой кишке в 3% случаев. Тотальное поражение ободочной кишки встречается у 5-7% пациентов.

Микроскопически определяется целый ряд изменений в слизистой оболочке от легкого плазмоцитоза и искажения крипт до признаков, подобных тем, что встречаются при язвенном колите. Часто обнаруживаются признаки криптита и абсцесса. Однако проведение биопсии не является обязательным в алгоритме диагностики дивертикулярной болезни при отсутствии подозрения на злокачественный процесс. Кроме того, проведение биопсии дивертикула при тяжелом дивертикулите может спровоцировать развитие кровотечения.

Тенденции в составлении международных клинических рекомендаций

В настоящее время при составлении клинических рекомендаций мировое сообщество стремится опираться на данные доказательной медицины, что ставит под сомнение некоторые традиционные и общепризнанные методы лечения больных. В связи с этим, современные стандарты лечения основываются в большей степени не на опыте врача и отдельном конкретном мнении, а на результатах проведения  мета-анализов, рандомизированных и двойных слепых плацебоконтролируемых исследований. Так, например, основными методами терапии дивертикулярной болезни на сегодняшний день остаются антибиотикотерапия и хирургическое лечение. Однако до сих пор обсуждаются вопросы о показаниях и сроках проведения хирургического лечения. На этот вопрос должны ответить проводимые в настоящее время исследования. Кроме того, применение новых терапевтических стратегий, таких как аминосалицилаты и пробиотики, а также результаты их экспериментального применения также вносит новые коррективы в стратегию лечения дивертикулярной болезни.

 

Список литературы:

  1. Annibale B, Maconi G, Lahner E, et al. Efficacy of Lactobacillus paracasei sub. paracasei F19 on abdominal symptoms in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: a pilot study// Minerva Gastroenterol Dietol – 2011 – Vol. 57 – Р. 13-22
  2. Binda GA, Arezzo A, Serventi A, et al. Multicentre observational study on the natural history of left-sided acute diverticulitis// Br J Surg – 2012 - Vol. 99 – Р. 276-285
  3. Egger B, Peter MK, Candinas D. Persistent symptoms after elective sigmoid resection for diverticulitis// Dis Colon Rectum – 2008 - Vol. 51 – Р. 1044-1048
  4. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the united states part II: Lower gastrointestinal diseases// Gastroenterology – 2009 - Vol. 136 – Р. 741–754
  5. Floch CL. Diagnosis and management of acute diverticulitis// J Clin Gastroenterol – 2006 - Vol. 40 – Р. S136– S144
  6. Golder M, Burleigh DE, Ghali L, Feakins RM, Lunniss PJ,Williams NS, Navsaria HA Longitudinal muscle shows abnormal relaxation responses to nitric oxide and contains altered levels of NOS1 and elastin in uncomplicated diverticular disease// Colorectal Dis – 2007 -  Vol. 9 – Р. 218–228
  7. Jacobs DO Clinical practice. Diverticulitis// N Engl J Med – 2007 - Vol. 357 – Р. 2057–2066
  8. Kang J-Y, Melville D, Maxwell JD Epidemiology and Management of Diverticular Disease of the Colon// Drugs Aging – 2004 - Vol.  21 – Р. 211-228
  9. Korzenik JR Diverticulitis: new frontiers for an old country: risk factors and pathogenesis// J Clin Gastroenterol – 2008 - Vol. 42 – Р. 1128–1129
  10. Kruis W, Spiller RC, Papagrigoriadis S, Engel A, Kreis ME Diverticular disease: a fresh approach to a neglected disease - Karger, Basel, 2012
  11. Kruis W, Meier E, Schumacher M, et al., German SAG-20 Study Group. Randomised clinical trial: mesalazine (Salofalk granules) for uncomplicated diverticular disease of the colon–a placebo-controlled study// Aliment Pharmacol Ther – 2013 - Vol. 37 – Р. 680-690
  12. Lahner E, Esposito G, Zullo A et al. High-fibre diet and Lactobacillus paracasei B21060 in symptomatic uncomplicated diverticular disease// World J Gastroenterol – 2012 - Vol. 18 – Р. 5918-5924
  13. Latella G, Pimpo MT, Sottili S et al. Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon// Int J Colorectal Dis – 2003 - Vol. 18 – Р. 55-62
  14. Ludeman L, Shepherd NA. What is diverticular colitis?// Pathology – 2002 - Vol. 34 – Р.  568–572
  15. Nguyen GC, Sam J, Anand N. Epidemiological trends and geographic variation in hospital admissions for diverticulitis in the united states// World J Gastroenterol – 2011 - Vol. 17 – Р. 1600–1605
  16. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of rifaximin in the treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicentre double-blind placebo-controlled trial// Aliment Pharmacol Ther – 1995 - Vol. 9 – Р. 33-39
  17. Peery AF, Dellon ES, Lund J et al. Burden of gastrointestinal disease in the united states: 2012 update// Gastroenterology – 2012 - Vol. 143 – Р. 1179–1187
  18. Quigley EM Gut microbiota, inflammation and symptomatic diverticular disease. New insights into an old and neglected disorder// J Gastrointestin Liver Dis – 2010 - Vol. 19 – Р. 127–129
  19. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis// Dis Colon Rectum – 2006 - Vol. 49 – Р. 939-944
  20. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, Adams E, Cronin K, Goodman C, Gemmen E, Shah S, Avdic A, Rubin R The burden of selected digestive diseases in the United States// Gastroenterology – 2002 - Vol. 122 – Р. 1500–1511
  21. Sheth AA, Longo W, Floch MH Diverticular disease and diverticulitis// Am J Gastroenterol – 2008 - Vol. 103 – Р. 1550–1556
  22. Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis// World J Gastroenterol – 2010 - Vol. 16 – Р. 804-817
  23. Stollman N, Raskin JB Diverticular disease of the colon// Lancet – 2004 - Vol. 363 – Р. 631–639
  24. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease// JAMA – 2008 - Vol. 300 – Р. 907–914
  25. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Syngal S, Giovannucci EL Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding// Gastroenterology – 2009 - Vol. 136 – Р. 115–121
  26. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Giovannucci EL Physical activity decreases diverticular complications// Am J Gastroenterol – 2009 - Vol. 104 – Р. 1221–1230
  27. Strate LL, Liu YL, Huang ES, Giovannucci EL, Chan AT Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding// Gastroenterology – 2011 - Vol. 140 – Р. 1427–1433
  28. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W. Mesalazine and/or Lactobacillus casei in maintaining long-term remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon// Hepatogastroenterology -  2008 - Vol.55 – Р. 916-920
  29. Tursi A, Joseph RE, Streck P. Expanding applications: the potential usage of 5-aminosalicylic acid in diverticular disease// Dig Dis Sci – 2011 - Vol. 56 – Р. 3112-3121
  30. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W et al. Randomised clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease–a double-blind, randomised, placebo-controlled study// Aliment Pharmacol Ther – 2013 - Vol. 38 – Р. 741-751
  31. von Rahden BHA, Jurowich CF, Kircher S, Lazariotou M, Jung M, Germer CT, Grimm M Allergic predisposition, histamine and histamine receptor expression (H1R, H2R) are associated with complicated courses of sigmoid diverticulitis// J Gastrointest Surg – 2011 - Vol. 6 – Р. 173–182
  32. Warner E, Crighton EJ, Moineddin R et al. Fourteen-year study of hospital admissions for diverticular disease in Ontario// Can J Gastroenterol – 2007 - Vol. 21 – Р. 97-99
  33. Wedel T, Büsing V, Heinrichs G, Nohroudi K, Bruch HP, Roblick UJ, Böttner M Diverticular disease is associated with an enteric neuropathy as revealed by morphometric analysis// Neurogastroenterol Motil – 2010 - Vol. 22 – Р. e93–e94
  34. World Gastroenterology Organisation (WGO) Practice Guidelines 2007. Diverticular disease: http://www.worldgastroenterologyorg/assets/downloads/en/pdf/guidelines/07_diverticular_diseasepdf2007

 

 

 

Индекс цитирования.