Здесь нашел интересный обзор

ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ 8(926)265-58-85   ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ   8(495)304-30-40    ТЕЛЕФОН ДЛЯ СПРАВОК 8(495)304-30-39

Мезентериальная ишемия. 

Мезентериальная ишемия- состояние, вызванное нарушением кровоснабжения кишки вследствие недостаточности кровотока по брыжеечным сосудам.

Мезентериальная ишемия почти всегда представляет значительные диагностические сложности для клиницистов. Несмотря на большие достижения в области диагностики, к которым относятся компьютерная томография, цифровая ангиография и магнитно-резонансная ангиография, поставить диагноз мезентериальной ишемии очень непросто. Сложность диагностики мезентериальной ишемии объясняется различными причинами.

Клиническая картина при мезентериальной ишемии, а также лечебная тактика зависят от совокупности множества факторов, однако для понимания патологии обязательным является знание анатомии и анатомических особенностей сосудов кровоснобжающих кишечник.

В общей системе гемоциркуляции мезентериальный кровоток играет значительную роль. Количество крови в кишечнике взрослого человека составляет от 30 до 40% всей циркулирующей крови, кровообращение кишок обеспечивается сосудами бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий, и вен, чревной артерии.

Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Она отходит от передней полуокружности аорты, обычно чуть выше устьев почечных артерий. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает ее своеобразной «ловушкой» для эмболов, поэтому мезентериальная эмболия является типичным осложнением фибрилляции предсердий, при­стеночного тромбоза левого желудочка и атероматоза аорты. В своем устье артерия имеет диаметр 1,0-1,5 см, проходит кпереди от шейки поджелудочной железы, пересе­кает двенадцатиперстную кишку, входит в брыжейку тонкого кишечника и отдает вет­ви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, всему тонкому кишечнику и правой половине толстой кишки.

Левая половина ободочной кишки получает кровь из нижней брыжеечной арте­рии, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше ее бифурка­ции. Она имеет мощные коллатеральные связи: с верхнебрыжеечной артери­ей через Риоланову дугу, с подвздошными артериями - через прямокишечные сосуды.

Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в боль­шинстве случаев ее ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыже­ечной артерии. Таким образом, говоря об остром нарушении мезентериального крово­снабжения, мы чаще всего подразумеваем окклюзию верхнебрыжеечной артерии.

Отток крови от тонкого и толстого кишечника осуществляется по одноименным венам, которые, сливаясь с селезеночной веной, формируют воротную вену.

Мезентериальная ишемия бывает острой и хронической.

Хроническая мезентериальная ишемия.

Хронические нарушения мезентериального кровообращения - это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствии экстра - или интравазальных причин (А. В. Покровский, 1979). Так как заболевание проявляется приступом болей в животе в момент наибольшей функциональной активности органов пищеварения, некоторые авторы для обозначения этого заболевания применяют термин “angina abdominalis”. Механизм происхождения болей идентичен стенокардии напряжения и связан с недостатком притока оксигенированной крови к активно функционирующему органу вследствие нарушения кровотока по артериям.

Большое количество больных поступающих в городские стационары с подозрением на наличие острой хирургической патологии, после снятия диагноза требующего экстренной операции и прошедшие в последующим комплекс обследования, направленный на выявление причины абдоминальной боли выписываются с трактовкой «синдром раздраженного кишечника», однако причина так и остается не выясненной ввиду отсутствия направленности диагностического поиска в сторону ишемической этиологии боли.

Медленно прогрессирующая в течение длительного времени непроходимость висцеральных артерий может привести к развитию коллатерального кровообращения, не сопровождаться выраженными расстройствами и не проявляться четкой симптоматикой. Это подтверждают данные патологоанатомов. [2]

Выделяют две группы факторов, приводящих к хроническому нарушению висцерального кровообращения:

- интравазальные;

- экстравазальные.

Среди интравазальных причин на первом месте - облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Реже наблюдаюся гипоплазия аорты и ее ветвей, аневризмы непарных висцеральных сосудов, фибромускулярная дисплазия.

Экстравазальная причина - сдавление непарных висцеральных ветвей серповидной связкой диафрагмы или ее медиальной ножкой, нейроганглионарной тканью солнечного сплетения, опухолями хвоста поджелудочной железы или ретроперитонеального пространства. При этом сдавлению чаще всего подвергается чревный ствол.

Из всех причин, перечисленных выше, основная – атеросклероз составляет более 90% случаев.

Частота поражения увеличивается с возрастом. В большинстве случаев такие поражения слабо выражены, и «критический стеноз» встречается редко, примерно в 6% случаев

Частота поражения верхней брыжеечной артерии чаще, чем поражение нижней брыжеечной артерии.

Не обнаруживается связи между степенью артериальной окклюзии, выявляемой при аутопсии, и симптомами желудочно-кишечного тракта, отмечаемыми при жизни.

Таким образом, стеноз и окклюзия висцеральных артерий при их хроническом поражении - более частая находка патологоанатомического, а не клинического исследования. Объяснить трудности раннего выявления хронической ишемии кишечника можно тем обстоятельством, что благодаря компенсаторным механизмам, перераспределяющим кровоток в кишечной стенке, функции кишечника, в том числе и всасывание, остаются нормальными практически до того момента, когда повреждение станет необратимым. Коллатеральное кровообращение способствует тому, что даже при полной окклюзии висцеральных артерий в кишке не возникает симптоматики сосудистой недостаточности. Однако по мере дальнейшего снижения артериального притока возникает ишемия мышечного слоя кишки и связанная с этим боль, поскольку кровоток становится недостаточным для обеспечения усиленной перистальтики, вызванной приемом пищи. Кровообращение в слизистой оболочке остается еще какое-то время нормальным, и всасывательно-выделительная функция кишечника не нарушается. При дальнейшем прогрессировании процесса кровоток снижается ниже того уровня, который необходим для защиты слизистой оболочки от бактериального повреждения, и развивается очаговый или массивный инфаркт. [1]

Большое практическое значение имеет классификация хронической мезентериальной ишемии

Б.В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:

I стадия - относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому-либо другому поводу;

II стадия (субкомпенсация) - характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;

III стадия (декомпенсация) - проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.

А. Марстон выделяет следующие стадии развития ишемии кишечника:

0 - нормальное состояние;

I - компенсаторное поражение артерий, при котором отсутствует нарушение кровотока в покое и после приема пищи и нет симптоматики;

II - поражение артерий прогрессирует до такой степени, что кровоток в покое остается нормальным, но реактивная гиперемия отсутствует. Об этом свидетельствует боль после еды;

III - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое. Состояние, аналогичное болям в покое при ишемии конечностей;

IV - инфаркт кишки.

Клиническая картина:

Боль в животе возникает через 20-25 мин после еды и продолжается 2-2,5 ч., не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, пупочной области, в проекции толстого кишечника), носит схваткообразный, спастический характер, купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде, значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.

Это характерно для поражения всех трех висцеральных артерий, может быть выражена при поражении верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, при поражении же нижней брыжеечной артерии боли встречаются лишь в 8% случаев.

Дисфункция кишечника. проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея, однако ее характер может коррелировать в зависимости от пораженного сосуда. При поражении верхней брыжеечной артерии наблюдается картина энтерита, ри поражении нижней брыжеечной артерии это проявляется в виде неустойчивого стула, затем поносы сменяются запорами. В дальнейшем появляется вздутие живота, стул становится неоформленным, содержит плохо переваренную пишу, слизь. Встречается в 70% случаев. [3]

Аускультативные признаки абдоминальной ишемии систолический шум в эпигастральной области, при поражении верхней брыжеечной артерии (выслушивается примерно в 50% случаев)

Прогрессирующее похудание больных обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника.

Для проявления данных симптомов нужно, чтобы две из трех главных висцеральных артерий были стенозированы более чем на 50%. [2]

Диагностика.

Хроническая мезентеральная ишемия должна быть заподозрена у пациентов с болями в животе и потерей веса не объяснимыми другими патологиями, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Сбор анамнеза играет крайне важную роль в постановке диагноза. Детали анамнеза, которые могу помочь заподозрить ишемию кишечника следующие:

- наличие заболеваний затрагивающих сосудистую стенку, ее тонус или влияющих на волемическое состояние организма.

- наличие болей, связанных с приемом пищи

- боли которые купируются нитратами и спазмолитиками

- отсутствие субстрата при ранних обследованиях

- пожилой возраст

- наличие диареи и чередования диареи и запоров (при исключенных других причинах, в особенности онкологических поражений)

Из инструментальных методов обследования важную роль имеют компьютерная томография с болюсным контрастированием, магнитно-резонансная томография, ангиография (с возможным переходом в лечебную манипуляцию), ультразвуковые методики диагностики.

Обычное рентгенологическое исследование не является информативным и чаще всего на нем не обнаруживается каких-либо специфических признаков.

Компьютерная томография:

Не инвазивный метод.

МСКТ имеет чувствительность 96% и специфичность 94%

Таким образом, следует рассматривать в качестве первой линии инструментальной диагностики и альтернативой ангиографии для диагностических целей.

Более того, МСКТ является точным методом для диагностики и в большинстве случаев позволяет исключить другие причины хронических болей в животе. [11]

При построении 3D модели имеется возможность полностью оценить кровоток.

Ультразвуковые методики:

Не инвазивный метод.

Ультразвук в B-режиме и допплерографией является полезным методом первоначальной диагностики при хронической брыжеечной ишемии. Визуализация сосудов брыжейки с дуплексным ультразвуковым сканированием может быть технически сложной задачей. Верхняя брыжеечная артерия и чревный ствол визуализируется примерно в 90% и 80% случаев, но визуализация нижней брыжеечной артерии крайне затруднительна.

Это связанно с ее анатомическим расположением [12].

Допплерография для изучения местного нарушения кровотока чревного ствола и ВБА проводятся натощак (12 ч без приема пищи). Регистрируемые при этом нарушения могут быть следующими: изменения формы волны, скорости или направления кровотока, повышение турбулентности, указывающее на стеноз. Самые крупные стенозы встречаются в проксимальных сегментах сосудов.

В верхней брыжеечной артерии в норме имеется турбулентный поток. Натощак выявляется высокорезистентная структура с минимальным диастолическим потоком. После приема пищи наблюдается низкорезистентная структура с широкими систолическими пиками, увеличением систолической и диастолической скорости и непрерывным диастолическим потоком. При наличии значительных стенозов у пациентов натощак выявляется повышение максимальной систолической скорости потока через зону сужения со значительным спектральным расширением, постстенотической турбулентностью и относительно выраженным диастолическим потоком. При цветной допплерографии виден поток с высокой скоростью. Большинство специалистов предпочитает повторять исследование через 45 мин после приема пациентами стандартного завтрака, поскольку у большинства больных натощак наблюдается нормальный поток, и для выявления патологии необходимы провокационные тесты. [1]

Большим минусом метода является то что он ограничен в диагностике дистального стеноза и неокклюзивной ишемии.

Также УЗИ может помочь в исключении других причин хронической боли в животе

таких, как желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезни, хронический панкреатита и другие.

Ангиография:

Инвазивный метод.

Ангиография брыжеечных артерий остается золотым стандартом в диагностике хронической ишемии кишечника с учетом ее терапевтической роли, позволяющей выполнять эндоваскулярные процедуры на момент постановки диагноза. Успешное выполнение ангиографии наблюдается в 88% -100% случаев. [13].

Ангиографические признаки делятся на две группы: прямые и косвенные. Прямыми являются видимые непосредственно на артериограмме деформация, стеноз и окклюзия: тени начального отдела артериального ствола в виде песочных часов, чрезмерное приближение (придавливание) чревной артерии к верхней брыжеечной артерии и наличие острого угла между чревной артерией и аортой. К указанным признакам относятся также, обрыв или отсутствие контрастированных артерий на аортограмме при их полной окклюзии. Прямые признаки лучше выявляются в боковой или одной из косых проекций, также могут быть четко определены при селективной ангиографии. Прямые ангиографические признаки позволяют непосредственно определить локализацию, степень и протяженность поражения, а также наиболее вероятную его причину. Так, для атеросклероза характерны локализация процесса в устьях висцеральных артерий, обширность распространения, нечеткость контуров пораженной артерии, одновременное вовлечение в процесс брюшной части аорты.

К косвенным признакам относятся:
1. Наличие четко выраженных и расширенных коллатералей между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. 
2.Симптом ретроградного контрастирования артериального ствола.
3. Постстенотическое расширение артериального ствола. 
4. Отсутствие ретроградного заброса контрастного вещества в аорту при селективной катетеризации стенозированной висцеральной артерии. [1]

Учитывая то что методика инвазивная, она имеет возможность осложнений характерных для данной процедуры и не рекомендуется для выполнения у пациентов тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой.

Магнитно-резонансная томография.

Магнитно-резонансная томография сравнительно недавно стал применятся

для диагностики хронической мезентериальной ишемии с чувствительностью и специфичностью 100% и 95%, соответственно [14].

Тем не менее, получение информативного исследования нижней брыжеечной артерии удается только в  25% случаев из за анатомических особенностей[15].

Также при помощи данной методики возможно установление причины, не связанной с поражением сосудистой стенки.

МРТ без контраста имеет низкую чувствительность и специфичность, но может быть использована в тех случаях, когда применение контрастных веществ противопоказано, и является методом выбора для диагностики в детском возрасте и пациентов с азотемией [10]

Выполнение исследования не всегда возможно из-за его длительности и отсутствия оборудования в некоторых клиниках, а также высокой стоимости.

Учитывая вышесказанное значимость инструментальных методов диагностики выглядит следующим образом (в порядке убывания значимости):

1. Компьютерная томография с контрастированием: не инвазивная методика с коротким временем исследования и высокой чувствительность и специфичностью. Позволяет детально визуализировать сосудистое русло, а также выявить другие причины хронической абдоминальной боли.

2.Ангиография инвазивный метод, обладающий наибольшей информативностью среди остальных, с возможность проведения вмешательства на сосудах во время исследования. Возможны осложнения связанные с проведением методики, а также строгая ограниченность в использовании у больных с нестабильной гемодинамикой и в тяжелом состоянии.

3.УЗ исследование не инвазивное, не имеет лучевой нагрузки, чувствительно в   отношении диагностики чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, на диагностика нижней брыжеечной артерии крайне затруднена. Метод не дает точной информации о распространенности процесса на протяжении всего сосудистого русла, ограничен в диагностике дистального стеноза и неокклюзивной ишемии. Возможна визуализация других причин хронических болей в животе.

4.МРТ с контрастированием не инвазивный метод без лучевой нагрузки, с высокой чувствительностью и специфичностью. Затруднена визуализация нижней брыжеечной артерии. Исследование долгое по времени, не всегда имеется возможность его выполнить, дорогостоящее.

5.Рентгеновское исследование органов брюшной полости малоинформативное и чаще всего не имеется каких-либо изменений на снимках.

6.МРТ без контрастирования имеет низкую чувствительность и специфичность. Исследование долгое по времени, не всегда имеется возможность его выполнить, дорогостоящее. Может применятся в частных случаях. [11]

Хирургическое лечение хронической мезентериальной ишемии.

К хирургическому вмешательству прибегают только в тех случаях, когда у больных сохраняется болевой синдром при наличии установленной артериальной непроходимости, а также тогда, когда полное клиническое обследование исключает какой-либо другой генез симптоматики.

Рекомендуется проводить хирургическое лечение во II (субкомпенсация) и III (декомпенсация) стадии заболевания. Что касается I (компенсация) стадии, то корреляцию кровотока по висцеральным ветвям рекомендуется проводить лишь в тех случаях, когда больных оперируют по поводу поражения брюшной аорты или других ее ветвей, так как в этом случае могут усугубляться гемодинамические условия в висцеральных ветвях. При хорошо развитом коллатеральном кровотоке на фоне ангиографически выявляемого поражения висцеральных артерий операцию целесообразно отложить. 

Целью оперативного лечения является восстановление кровотока к кишечнику.

Оперативное вмешательство в плановом порядке помогает предотвратить развитие острой мезентериальной ишемии в будущем. 

Виды операций:

-открытые хирургические вмешательства

-эндоваскулярные вмешательства

Открытые хирургические вмешательства:

Плюсы: хороший отдаленный результат, радикальность вмешательства, высокая эффективность при окклюзивных формах.

Минусы: большое количество осложнений, сложность вмешательств, длительный наркоз во время операции, длительное пребывание в стационаре.

Хирургическая реваскуляризации ассоциируется с послеоперационными осложнениями в диапазоне от 19% до 54% и смертностью в пределах от 0% до 17% [8]

Доступы, используемые для открытых вмешательств: срединная лапаротомия, торакофренолюмботомический забрюшинный доступ.

1.      Формирование обходных анастомозов

Есть несколько вариантов хирургической техники для формирования обходных анастомозов, однако на данный момент не достигнуто единого консенсуса по их применению

Антеградная реваскуляризация включает в себя шунт, исходящийиз дистального отдела грудной аорты или надчревного отдела. Этот метод позволяет избежать сосудистые регионы, которые значительно пострадали от атеросклероза .Данные вмешательства могут быть выполнены из любого из двух основных доступов. При ретроградном шунтировании как место прикрепление шунта используется инфраренальный отдел брюшной аорты или общей подвздошной артерии. Эта процедура требует срединного разреза и технически более проста для выполнения большинством хирургов.  Еще одним преимуществом ретроградного шунтирования перед антеградным является зона вмешательства, а именно рассечение и пережатие аорты ниже места отхождения почечных артерий, что в свою очередь ведет к меньшему количеству осложнений. [16]

Многие хирурги предпочитают выполнять шунтирование более одного висцерального сосуда, однако исследования показывают, что изолированное шунтирование верхней брыжеечной артерии может иметь значимый клинический эффект [17]

Выбор шунта между синтетическим и аутовенозным склоняется в сторону синтетических шунтов, которые имеют большую долговечность.

1)     Эндартероэктомия.

Висцеральная эндартерэктомия была впервые описана в 1958 году.

Она происходит путем продольного рассечения стенки аорты и мезентериального сосуда. При вмешательстве на верхней брыжеечной артерии обязателен визуальный контроль инфраренального отдела аорты. Большинству пациентов данное вмешательство не показано ввиду непосредственной близости почечных артерий и также сопутствующего атеросклероза абдоминальной аорты. Трансаортальная эндартерэктомия является более целесообразной и выполняется чаще всего через абдоминальный доступ. Забрюшинная трансаортальная эндартерэктомия также может быть выполнена, но затруднена в связи с расположением кишечника.

Трансаортальная эндартерэктомия выполняется с «окном» в стенке аорты, чтобы получить доступ к истокам сосудов после полного пережатия аорты. Это позволяет выполнить эндатерэктомию любого висцерального сосуда без использования протезирующий материалов.

Данные вмешательства, учитывая супраренальный уровень пережатия аорты, имеют высокий риск возникновения сердечной перегрузки, ишемии, эмболии почек и нижних конечностей [16,18].

Учитывая риски этой процедуры, которая часто требует более широкого артериального рассечения, многие хирурги больше предпочитают артериальное шунтирование чем эндатерэктомию. [7]

К осложнениям открытых вмешательств относятся:

- общехирургические осложнения (ятрогенные повреждения, раневые осложнения и другие)

- осложнения, связанные с проведением сосудистого вмешательства (интраоперационная диссекция сосудов, ранние тромбозы сосудов на которых проходило вмешательство, кровотечения и другие)

- осложнения, связанные с проведением длительного наркоза и характером операционной травмы и стресса организма.

При открытых вмешательствах при 5ти летнем наблюдении отсутствие симптомов отмечается в 85% случаев. [8]

Эндоваскулярные вмешательства:

Плюсы: низкий процент осложнений в диапазоне от 0% до 25% и низкой послеоперационной летальностью от 0% до 13% [8], выполнение в условиях местной анестезии, значительное уменьшение симптомов в раннем послеоперационном периоде, возможность выполнения у пациентов с высоким риском анестезии.

Минусы: плохие отдаленные результаты в сравнение с открытыми методиками, лучевая нагрузка.

Доступы: трансфеморальный (ретроградный), трансрадиальный (антеградный)

Обеспечение минимально инвазивных процедур – возможность избежать осложнений, связанных с открытыми оперативными пособиями.

Данный вид вмешательства наиболее эффективен при стенотических формах нежели при окклюзии сосуда.

1)     Чрескожаня транслюминальная ангиопластика

Происходит без постановки стента.  В 95% процентов случаев достигается технический успех процедуры [19].

Процедура ангиопластики заключается в подведении катетера с надувающимся баллоном на конце к месту сужения артерии. Достигнув сужения, баллон надувается, расширяя просвет артерии.

2)     Стентирование.

Дополняет собой агиопластику.

В раннем послеоперационном периоде, 93% пациентов были симптомосвободны. [8]

В сравнении с пациентами, перенесшими открытое хирургическое вмешательство, у пациентов, перенесших стентирование было отмечено значительное снижение симптомов и короткое послеоперационное пребывание в больнице, однако при стентировании отмечается увеличение риска рестеноза в 7 раз, четырехкратное увеличение риска рецидива симптомов, и 15-тикратное увеличение риска необходимости повторных вмешательств. [20]

При относительно небольшом отдаленном периоде наблюдения в течение 4-25 месяцев, частота рецидива заболевания варьирует от 14% до 50%.

Учитывая прогрессивное развитие эндоваскулярной хирургии и появление новых типов стентов метод стентирования перспективен в дальнейшем изучении в применении при наличия хронической мезентериальной ишемии.

Острое нарушение мезентериального кровообращения.

Острое нарушение мезентериального кровообращения - одно из тяже­лейших по течению и прогнозу патологических состояний, оно сопровождается чрезвычайно вы­сокой летальностью. Между тем в настоящее время существуют способы точного определения проходимости сосудистого русла кишечника, разра­ботаны принципы лечения и способы оперативных вмешательств при раз­личных вариантах острых окклюзии брыжеечных сосудов, что в принципе позволяет сохранить жизнь многим из этой группы больных. Проблема заключается в том, что эти пациенты госпитализируются не в отделения сосудистой хирургии, где имеется возможность ангиографической диагно­стики и проведения «чистых» вмешательств на абдоминальной аорте и мезентериальных сосудах. [21]

Смертность при данной патологии составляет до 90% случаев в связи с тяжестью постановки диагноза и отсутствия специфических проявлений заболевания до наступления необратимых изменений кишечника.

Выделяют две группы острых нарушений мезентериального кровообращения окклюзионные и неокклюзионные. Основными видами окклюзионных нару­шений мезентериального кровообращения являются: эмболия, тромбоз ар­терий, тромбоз вен.

Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения :

Виды нарушений

Неокклюзионные

1. С неполной окклюзией артерий

2. Ангиоспастическая

3. Связанная с централизацией гемодинамики

Окклюзионные

1. Эмболия

2. Тромбоз артерий

3. Тромбоз вен

4. Прикрытие устья артерий со стороны аорты за счет атеросклероза и тромбоза

5. Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты

6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями

7. Перевязка сосудов

Стадии болезни.

1. Ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе)

2. Инфаркта кишечника

3. Перитонита

Течение.

1. Компенсация мезентериального кровотока - наступает полное восстановление всех функций кишечника без каких-либо последствий. Выздоровление больных наступает спонтанно или под воздействием консервативной терапии.

2. Субкомпенсация мезентериального кровотока вызывает ряд заболеваний кишечника, связанных с недоста­точным кровоснабжением: брюшную жабу, язвы кишечника, энтериты и колиты (нередко также язвенные). В последующем у больных могут возни­кать различные осложнения: кровотечение, перфорация, флегмона кишеч­ной стенки, стеноз кишки.

3. Декомпенсация мезентериального кровотока (быстро или медленно прогрессирующая) Декомпенсация мезентериального кровообра­щения ведет к формированию инфаркта кишечника, распространенного гнойного перитонита, тяжелого абдоминального хирургического сепсиса.

Наиболее частыми причинами заболевания являются атеросклеротические поражения сердца и сосудов, ревматические пороки сердца, гипер­тоническая болезнь, заболевания печени и селезенки. У подавляющего большинства больных имеют место нарушения сердечного ритма.

При эмболической или тромботической окклюзии I сегмента артерии у большинства больных наблюдается тотальное ишемическое поражение тонкой кишки, причем более чем в половине случаев оно захватывает сле­пую или всю правую половину толстой кишки. Кровообращение сохраня­ется лишь в небольшом отрезке тощей кишки у связки Трейтца, протяжен­ность которого определяется сохранением кровотока по первым интестинальным ветвям. Наиболее глубокие деструктивные изменения развива­ются в терминальном отделе тонкой и в слепой кишке.

Окклюзия II сегмента ствола верхней брыжеечной артерии ведет к ише­мии терминальной части тощей и всей подвздошной кишки. Значительно реже при этом развивается некроз слепой и восходящей толстой кишки. Жизнеспособным остается участок тощей кишки длиной около 1-2 м, что вполне достаточно для функции пищеварения.

При окклюзии III сегмента артерии кровообращение в кишечнике склонно к компенсации и в случае развития инфаркта поражается только подвздошная кишка.

Сочетание острой окклюзии I сегмента верхней брыжеечной артерии с облитерацией устья нижней брыжеечной артерии приводит к развитию то­тального поражения тонкого и толстого кишечника.

Нарушения мезентериального кровообращения в системе нижней бры­жеечной артерии по сравнению с верхней встречаются редко. Это объяс­няется тем, что обычно наступает компенсация кровотока в левой полови­не ободочной кишки вследствие хороших коллатеральных связей сосудов этого отдела кишечника с системами верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий.

Тромбоз брыжеечных вен встречается относительно редко. Если вна­чале тромбируются интестинальные вены, а затем более крупные венозные стволы, то такой вид тромбоза называют восходящим. При поражении брыжеечных вен вследствие первичной окклюзии воротной или селезе­ночной вен тромбоз распространяется в нисходящем направлении.

Тромбоз воротной вены обычно не приводит к нарушениям жизнеспо­собности кишечника, так как осуществляется компенсация оттока крови через портокавальные анастомозы. Условия венозного кровотока значи­тельно ухудшаются, если блокированы пути оттока в верхнюю или ниж­нюю полые вены. Примером подобной ситуации может служить состояние, развивающееся у больных с хронической окклюзией нижней полой вены после ее пликации или имплантации фильтра. В данных условиях порталь­ная система служит путем коллатерального оттока венозной крови из нижней половины туловища и ног. С течением времени это вызывает дилатацию и варикозную трансформацию брыжеечных вен, что на фоне тромбофилического состояния может привести к их тромбозу. В худших условиях оказывается тонкая кишка, так как она не имеет коллатералей с другими венозными системами.

При первичном тромбозе интестинальных вен наблюдаются ограни­ченные поражения тонкой кишки длиной не более одного метра. При тром­бозе основных венозных стволов наибольшие изменения отмечаются в подвздошной, слепой, сигмовидной кишке, в области печеночной и селезе­ночной кривизны ободочной кишки. [21]

По частоте возникновения эмболия встречается у 40-50 % больных, тромбоз артерий - у 18-25 %, неокклюзионные нарушения - в 20 % случаев, тромбоз вен - в 5 %. [23]

Поражение верхней брыжеечной артерии происходит в 83% случаев, нижней брыжеечной артерии в 2,3% случаев, острая ишемия без окклюзии просвета сосуда в 8,4%.

Клиническая картина

Боли в животе - основной и наиболее яркий симптом болезни. Они но­сят крайне интенсивный характер, сравнимый с таковыми при завороте тонкой кишки. Наиболее жестокие боли наблюдаются в начале заболева­ния: в стадии ишемии, которая продолжается 6-12 часов. Характерно отсутствие эффекта от применения наркотиков. Некоторый обезболиваю­щий эффект может наступить после введения спазмолитиков.

Окклюзия ствола верхней брыжеечной артерии вызывает повы­шение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова). Пульс бывает замедленным. Язык остается влажным, живот - мягким и совершенно безболезненным. Число лейкоцитов повышается до 10-12х109/л.

В стадии инфаркта (обычно она начинается спустя 6-12 часов от на­чала заболевания и продолжается в течение 12-24 часов) боли несколько уменьшаются вследствие некротических изменений в стенке кишки и ги­бели болевых рецепторов. Появляется легкая эйфория, проявляющаяся в неадекватном поведе­нии больных, обусловленная интоксикацией. Артериальное давление нор­мализуется, пульс же, наоборот, учащается. Число лейкоцитов повышается до 20-40x109/л.

В стадии перитонита (она наступает через 18-36 часов с момента ар­териальной окклюзии) боли усиливаются при перемене положения тела, кашле, пальпации, что связано с развитием воспалительных изменений в брюшной полости. Состояние больных резко ухудшается в связи с выра­женным эндотоксикозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, развитием метаболического ацидоза. Больные становятся адинамичными, у некоторых появляется бред.

Особенностью клинического проявления перитонита при острых нару­шениях мезентериального кровообращения является более позднее, по сравнению с другими формами вторичного перитонита, появление мышеч­ного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга. Они, как правило, воз­никают сначала в нижних отделах живота.

Что касается локализации болей, то для стадии ишемии характерно их расположение в эпигастральной области или по всему животу, что связано с раздражением верхнебрыжеечного и солнечного сплетений. В последую­щем боли сосредоточиваются в зоне расположения пораженного участка кишки. В стадии перитонита начинают преобладать боли по всему животу.

В начале заболевания рефлекторно возникает рвота желудочным со­держимым. В последующем она может повторяться. Диагностическое зна­чение имеет факт появления примеси крови в рвотных массах. Этот симптом выявляется при всех видах острых нарушений мезентериального кро­вотока, когда поражается тощая кишка.

При инфаркте кишечника в отличие от кишечной непроходимости со­храняется эвакуаторная функция кишечника. Более того, в ответ на ише­мию кишечная трубка отвечает спастическим сокращением. Происходит опорожнение сначала толстой, а затем и тонкой кишки («ишемическое опо­рожнение кишечника»). У ряда больных в стадии ишемии отмечается по­нос. Задержка стула и газов развивается уже в стадии перитонита.

Очень важный признак - появление крови в испражнениях. Этот симп­том возникает в стадии инфаркта, но довольно часто сохраняется и в ста­дии перитонита. Выделения из прямой кишки по виду напоминают мали­новое желе.

В первые часы заболевания живот не вздут, конфигурация его не изме­нена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Симметричное вздутие живота (обычно умеренное) появляется в конечном периоде заболевания.

Для стадии ишемии достаточно характерно отсутствие болезненнос­ти при глубокой пальпации живота. В стадии инфаркта выраженная пальпаторная болезненность наблюдается у всех больных. Обращает на себя внимание несоответствие зоны болезненности локализации спон­танных болей в животе. Так, при жалобах больных на боли в эпигастрии болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области и/или левой половине живота. Инфаркту тощей и левой половины тол­стой кишки сопутствует болезненность левой половины живота. При по­ражении подвздошной и правой половины толстой кишки она выявляет­ся в правом нижнем квадранте либо во всей правой половине живота. В стадии перитонита болезненность определяется уже при поверхностной пальпации, она сочетается с мышечным напряжением и симптомом Щеткина- Блюмберга.

В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом Мондора, который заключается в пальпации инфильтрированной кишки в виде инфильтрата мягкоэластической консистенции без четких границ. Как правило, он наблюдается у больных с формирующимся веноз­ным инфарктом кишечника.

Ослабленная перистальтика выявляется в стадиях ишемии и инфаркта у большинства больных. Характерным признаком считается полное отсут­ствие кишечных шумов в животе, при этом над брюшной полостью выслу­шиваются сердечные тоны. К сожалению, указанный симптом появляется лишь в терминальной стадии заболевания.

Важное значение имеет пальцевое ректальное исследование, поскольку довольно часто оно позволяет обнаружить кровянистые выделения. [21]

Диагностика:

Постановка диагноза в 75 % случаев происходит во время операции

Рентгенография.

Рентгенография обычно является первым инструментальным исследованием на уровне приемного отделения для пациентов с острой болью в животе, но имеет ограниченную роль в демонстрации первичных и вторичные признаки острой мезентериальной ишемии. Результаты исследования у больных обычно неспецифические, поздние, и связаны с высокой смертность, так как они появляются, когда инфаркт кишечника уже произошел. Рентгенограмма как правило, показывает дилатацию кишки у больных пожилого возраста и «безгазовый живот» у молодых пациентов КТ превосходит рентгенограммы для обнаружения патологии. Таким образом, КТ должно быть использовано качестве основного диагностического инструмента, а не рентгенография [11].

КТ с контрастированием имеет чувствительность и специфичность 93% и 100% соответственно.  Позволяет точно визуализировать сосудистое русло.

Ангиографическое исследование является специфичным и наиболее объективным методом диагностики этих патологических состояний. Исчер­пывающие сведения получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. На­личие дефектов контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий подтверждают диагноз вне зависимости от стадии за­болевания. Таким путем окклюзия мезентериальных сосудов может быть выявлена еще до развития инфаркта кишечника. С этих позиций данный метод незаменим. [21]. В раннем периоде заболевания ангиография имеет

Важное место, увеличивая выживаемость больных т.к. имеет возможность перейти из диагностической в лечебную. [24]

Лапароскопия в настоящее время может быть проведена в большин­стве хирургических стационаров. Поэтому данному методу должна быть отведена особая роль при подозрении на инфаркт кишечника. Выявляемые с помощью эндоскопии изме­нения кишки и брюшной полости при острых нарушениях мезентериаль­ного кровообращения зависят от характера и глубины поражения.

В стадии гангрены кишки и перитонита в брюшной полости определя­ется большое количество мутного геморрагического выпота. Брюшина выглядит тусклой, серой, видны фибринозные наложения. Петли кишеч­ника паретичны, слегка раздуты, коричневого, черного или зеленого цвета, в просвете их видна жидкость.

В стадии инфаркта лапароскопическая диагностика также обычно не вызывает затруднений. В зависимости от того, формируется анемический или геморрагический инфаркт кишечника, лапароскопические признаки отличаются. При анемическом инфаркте петли кишечника приобретают сероватый цвет, их серозный покров становится тусклым. В отдельных петлях могут прослеживаться вялые, поверхностные перистальтические движения. В малом тазу и латеральных каналах появляется небольшое ко­личество желтоватой с оранжевым оттенком жидкости. При геморрагическом инфаркте кишечника определяется значительное количество кровя­нистого выпота. Стенка кишки красного цвета, отечная, отсутствует перис­тальтика. При венозном инфаркте кишка становится багрово-красной, зна­чительно выражен отек ее стенки и брыжейки. По брыжеечному краю киш­ки могут быть видны набухшие, темного цвета вены. Следует предупре­дить, что судить об истинной распространенности ишемических рас­стройств, по данным лапароскопии, довольно затруднительно, поскольку осмотр всего кишечника возможен далеко не всегда.

В стадии ишемии париетальная и висцеральная брюшина остаются гладкой и блестящей. Выпот отсутствует. Изменения кишечника не столь явны, они могут быть выявлены только при самом внимательном обсле­довании. Петли кишок имеют бледно-розовый с цианотичным оттенком цвет. Петли более яркой окраски сменяются петлями гораздо более блед­ными, анемичными. При ишемии преобладают перистальтические дви­жения спастического характера. В момент прохождения перистальтичес­кой волны появляется белесоватый оттенок ишемизированной петли. Восстановление окраски в ней заметно запаздывает, пульсация краевых сосудов исчезает. В этот период эндоскопический диагноз нарушения мезентериального кровообращения в значительной мере носит вероятност­ный характер. В то же время не следует дожидаться появления более от­четливых симптомов, так как время для радикального оперативного вме­шательства может быть упущено.

В качестве последнего этапа диагностики, особенно при обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения, можно прибегнуть к диагностической лапаротомии. [21]

УЗИ дает возможность оценить скорость кровотока, состояние брюшной полости, однако в условиях острого нарушения мезентериального кровообращения это не всегда удается.

 

Из лабораторных методов диагностики стоит отметит определение уровня D-димера. Чувствительность метода составляет 100%, специфичность 74,1%. [9]

 

Хирургическое лечение:

Наличие острого нарушения мезентериального кровообращения является экстренной хирургической патологией.

Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи:

1) восстановление мезентериального кровотока

2) удаление участков ки­шечника, подвергшихся деструкции

3) борьба с перитонитом

 

1.Восстановление мезентериального кровотока.

Возможно при отсутсвии гангрены кишки и перитонита.

Применяются открытые методики: тромбэктомия с эндартерэктомией.

Эндоваскулярные методики: таргетный лизис тромба, ангиопластика и стентирование

Эндоваскулярная терапия должна быть междисциплинарной и принятие решение о ней проводится совместно хирургами и реаниматологами, учитывая возможный прогресс процесса после вмешательства, а также необходимость интенсивной терапии у данных больных. При эмболии должно быть осмотрено сердце для исключения оставшихся в нем тромботических масс.

Для артериальной эмболии и тромбоза возможно использование как бедренного, так и лучевого доступа.

Во время исследования обязательна оценка угла отхождения верхней брыжеечной артерии, оценить возможность проведения баллонных катетеров, стентов, или фармакомеханического тромбоэктомического устройства.

Ключевая цель эндоваскулярной терапии является быстрое восстановление проксимального кровотока. Это может быть осуществлено путем селективного введения тромболитических

агентов или тромбэктомии.

Возможно применение устройств дистальной защиты с целью предотвращения интраоперационной эмболии дистальных сосудов. При наличии тромбоза должна осуществляется с чрескожной ангиопластикой или

использованием стента.

После восстановления проксимального потока, избирательная мезетериальная ангиограмма должна быть выполнена, чтобы оценить состояние дистального кровотока.

Самым грозным осложнением является диссекция аорты из-за возможных технических трудностей в проведении инструментов на уровне места отхождения верхней брыжеечной артерии. Летальность при осложнении 90% [23]

2) удаление участков кишечника подвергшихся деструкции

Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообраще­ния может применяться как самостоятельное вмешательство или вместе с со­судистыми операциями. В качестве самостоятельной операции резекция по­казана при: тромбозе и эмболии ветвей верхней или нижней брыжеечных ар­терий;

 

При резекции в пределах жизнеспособных тканей накладывают анасто­моз конец в конец по общепринятой методике. Если имеется значительное несоответствие диаметров концов резецированной тонкой кишки, форми­руют анастомоз бок в бок. В последнее время применяется методика отсроченного анастомоза (методика Second look). Основаниями для подобной тактики служат сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника и крайне тяжелое состояние пациента во время хирургического вмешатель­ства. В такой ситуации операцию завершают ушиванием культей резециро­ванной кишки и активным назоинтестинальным дренированием приводящего отдела тонкого кишечника.

Применение методики Second look позволяет нарушенной физиологии восстановится перед релапаротомией, а также учитывая планировку второй операции и живот не закрывается, а накладываются кожные швы, ведется как лапаростома до повторно вмешательства, что уменьшает внутрибрюшную гипертензию и улучшает мезентериальный кровоток. [22]

После стабилизации состояния больного на фоне проводимой интенсивной терапии (обычно через сутки) во время релапаротомии окончательно оценивают жизнеспособность кишечника в зоне резекции, если необходимо, выполняют ререзекцию, и только после этого накладывают межкишечное соустье.

Когда поражены слепая и восходящая кишки, приходится наряду с ре­зекцией тонкой кишки производить правостороннюю гемиколэктомию. В этом случае операцию завершают илеотрансверзостомией.

Некроз, локализующийся в левой половине толстой кишки, требует выполнения резекции сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии или неокклюзионном нарушении брыжеечного кро­вообращения), либо левосторонней гемиколэктомии (при окклюзии ство­ла нижней брыжеечной артерии). В связи с тяжелым состоянием больных и высоким риском несостоятельности первичного толстокишечного анас­томоза операцию, как правило, следует завершать наложением колостомы.[21]

3) Лечение перитонита проводится как и в случае перитонита другой этиологии и требует мултидисциплинарного подхода с применением современных технологий (прим. экстрокорпоральная детексикация)

При острых нарушениях мезентериального кровообращения, вызванных венозными тромбозами, хирургическое лечение показано в случаях развития инфаркта (некроза) кишки вследствие ишемии и/или перитонита. Другими словами пациентов оперируют в случае развития декомпенсации мезентериального кровообращения и появления симптомов перитонита или некроза кишки.

Раннее применение анткоагулянтов при условии постановки правильного диагноза путем проведения КТ или ангиографии играет важную роль в выживаемости пациентов, а в частных случаях может служить как неоперативный метод лечения с положительным результатом. [25]

Проведение диагностической лапароскопии в целях подтверждения необратимых изменений в стенке кишки не стоит считать оправданным в силу ряда причин:

1.Лапароскопия не дает возможности хирургу в полноценной визуальной оценке состояния стенки кишки;

2.Карбоксиперитонеум и повышение давления в брюшной полости в известной мере ухудшают мезентериальный кровоток, что в условиях уже существующей ишемии может в значительной степени её усилить.

Другими словами наиболее оправданной является лапаротомия.

Принципиально операции можно поделить на два вида:

1.резекционные – сопровождаются только резекцией некротизированного участка кишки (при сегментарном тромбозе);

2.комбинация резекции участка кишки совместно с сосудистыми вмешательствами (тромбэктомия).

Последние принципиально возможно выполнить только в области v.mesenterica superior, чтобы предотвратить продвижение тромбоза дальше к воротной системе печени и вместе с тем развитие портальной гипертензии – соответственно и прогрессирование интестинальной ишемии.

Описываемые различными авторами шунтирующие операции на настоящий момент не играют никакую значимую роль.

Интраоперационные детали:

Определение жизнеспособности путем прямой визуализации кишечника. Обращайте внимание на перистальтику и цвет кишки. (Геморрагический и отечный кишечник предполагает висцеральный тромбоз в качестве причины ишемии);

Один грамм флюоресцеина внутривенно с последующим исследованием под лампой Вуда для определения участка кишки с плохой перфузией. (возможно применение интраоперационной доплерографии, хотя и не столь эффективна как флюоресцеин);

Антикоагуляционная терапия с внутривенным гепарином должна продолжаться во время операции.

Целесообразно применять следующий порядок оперативного вмешательства. Сначала резецировать нежизнеспособные петле кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлением участков сомнительной жизнеспособности. Удаление некротизированных петель приостанавливает процесс интоксикации и инфицирования брюшной полости. В случае, если тромбоз произошел на уровне основного ствола верхней брыжеечной вены, то выполняется тромбэктомия. После ликвидации закупорки сосуда целесообразно повторно провести оценку жизнеспособности остающихся петель кишечника и решить вопрос о необходимости дополнительной резекции кишки на уровне формирования анастомоза. В некоторых случаях, при необходимости обширных резекций тонкой кишки, удалению подлежат только явные нежизнеспособные участки кишечника, граница резекции может проходить ближе к некротизированным тканям. В этих случаях возможно оставление участков кишечника «сомнительной» жизнеспособности, т.к. после оперативного лечения и восстановления кровотока возможно восстановление этих участков. Эту информацию можно получить и после проведения ангиографии в послеоперационном периоде.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Филиппович Н. С. Хронические нарушения висцерального кровообращения. (Новости лучевой диагностики 2000 1: 8-11)

2. Абулов М. X. , 0йноткинова О.Ш., Солдатова Г.С. Ишемические висцеральные синдромы при атеросклерозе брюшной аорты // Терапевтический архив. - 1990. - 12. - С.31-34.

3. Попов В.А. Зашихин А.Л. Федотова Е.В. Способ диагностики хронической ишемии толстой кишки при атеросклеротическом поражении нижней брыжеечной артерии

4. Федотова Е.В., Анисимов В.Н., Горочная И.В. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск  2013г.

5. Marvin D. Atkins, MD, Christopher J. Kwolek, MD, Glenn M. LaMuraglia, MD, David C. Brewster, MD, Thomas K. Chung, MA, and Richard P. Cambria, MD,  Surgical revascularization versus endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia: A comparative experience JOURNAL OF VASCULAR SURGERY  June 2007

6. Jayaprakash Sreenarasimhaiah Chronic mesenteric ischemia Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No. 2, pp. 283–295, 2005

7. Jayaprakash Sreenarasimhaiah Chronic Mesenteric Ischemia Current Treatment Options in Gastroenterology 2007, 10:3–9

8. Karthikeshwar Kasirajan, MD,a Patrick J. O’Hara, MD,a Bruce H. Gray, DO,b Norman R. Hertzer, MD,a Daniel G. Clair, MD,a Roy K. Greenberg, MD,a Leonard P. Krajewski, MD,a Edwin G. Beven, MD,a and Kenneth Ouriel, MD,a Chronic mesenteric ischemia: Open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting JOURNAL OF VASCULAR SURGERY January 2001

9. А. Д. Прямиков*, А. И. Хрипун, С. Н. Шурыгин, А. Б. Миронков, М. Ю. Мовсесянц, В. В. Латонов  D-ДИМЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЗА БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Анналы хирургии №4 2010

10. Ming-Chen Paul Shih1,2 Klaus D. Hagspiel1  CTA and MRA in Mesenteric Ischemia: Part 1, Role in Diagnosis and Differential Diagnosis AJR:188, February 2007

11. Isabel B. Oliva,1 Amir H. Davarpanah,1 Frank J. Rybicki,2 Benoit Desjardins,3 Scott D. Flamm,4 Christopher J. Francois,5 Marie D. Gerhard-Herman,2 Sanjeeva P. Kalva,7 M. Ashraf Mansour,8,9 Emile R. Mohler III,3,6 Matthew P. Schenker,2 Clifford Weiss,10 Karin E. Dill11

ACR appropriateness criteria imaging of mesenteric ischemia Abdom Imaging (2013) DOI: 10.1007/s00261-012-9975-2

12. Perko MJ (2001) Duplex ultrasound for assessment of superior mesenteric artery blood flow. Eur J Vasc Endovasc Surg 21(2): 106–117

13. Soga Y, Yokoi H, Iwabuchi M, Nobuyoshi M (2008) Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia. Circ J 72(7):1198–1200

14. Laissy JP, Trillaud H, Douek P (2002) MR angiography: noninvasive vascular imaging of the abdomen. Abdom Imaging 27(5):488–506

15. Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM (2003) Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience. Radiology 229(1):91–98

16. Musicant SE, Moneta GL, Taylor LM: Mesenteric revascularization procedures: introduction. [American College of Surgeons Web site]. 2002. Available at http://www. acssurgery.com/. Accessed September 22, 2006

17. Schneider DB, Nelken NA, Messina LM, Ehrenfeld WK: Isolated inferior mesenteric artery revascularization for chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1999, 30:51–58.

18. Lau H, Chew DK, Whittemore AD, et al.: Transaortic endarterectomy for primary mesenteric revascularization. Vasc Endovascular Surg 2002, 36:335–341.

19. Hallisey MJ, Deschaine J, Illecas FF, et al.: Angioplasty for the treatment of visceral ischemia. J Vasc Interv Radiol 1995, 6:785–791.

20. Brown DJ, Schermerhorn ML, Powell RJ, et al.: Mesenteric stenting for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2005, 42:268–274.

21. Савельев В.С. Руководство по неотложной абдоминальной хирургии 2-е издание 2014 г.

22. Моше Шаин Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии 2003 г.

23. James R. Stone, MD, PhD, and Luke R. Wilkins, MD Acute Mesenteric Ischemia Tech Vasc Interventional Rad 18:24-30 2015

24. Cangemi JR, Picco MF (2009) Intestinal ischemia in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 38(3):527–540

25. Turnes J, Garcia-Pagan JC, Gonzalez M, et al: Portal hypertensionrelated complications after acute portal vein thrombosis: Impact of early anticoagulation. Clin Gastroenterol Hepatol 6:1412-1417, 2008

 



 

 

 

Индекс цитирования.