Различия в выживаемости больных ранними стадиями лево- и правосторонних опухолей толстой кишки.
Биология? Хирургическая техника? И то, и другое?
Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи
с онкологическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии,
онкологии и иммунологии им. Д.Рогачева»,
доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии
РНИМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук,
Москва
В настоящее время при распространенном колоректальном раке считается общепризнанным, что правостороннее расположение опухоли несет худший прогноз, который скорее всего обусловлен биологическими особенностями опухолей этой локализации, что косвенно подтверждается, например, их меньшей чувствительностью к анти-EGFR антителам даже при отсутствии мутации в генах RAS/BRAF.
На этом фоне неудивительной выглядит информация о том, что и при ранних стадиях заболевания больные с правосторонними опухолями имеют худшие результаты лечения. Однако впервые большое ретроспективное исследование показало, что при ранних стадиях, возможно, не все обусловлено биологическими особенностями опухоли, а значит, может быть «исправлено» доступными в настоящее время методами. Результаты, доложенные во время конференции Американской хирургической коллегии (American College of Surgeons (ACS) Quality and Safety Conference), показали, что изменение хирургической техники может привести к значимому увеличению выживаемости больных с правосторонними раками, сделав ее сопоставимой с выживаемостью пациентов, имеющие опухоли левой половины кишки.
На протяжении многих лет считалось, что удаление и изучение как минимум 12 лимфатических узлов является достаточным и необходимым для определения прогноза и лечения больных колоректальным раком вне зависимости от стороны расположения опухоли. Комиссия ACS определила этот показатель как свидетельство адекватно и качественно выполненного вмешательства при колоректальном раке. Однако, как было доложено на вышеупомянутой конференции ACS в 2018 году, поднятие «планки» до 20 удаленных и исследованных лимфоузлов может привести к улучшению результатов лечения правосторонних опухолей ранних стадий.
Авторы исследования из двух клиник США и Канады (Florida Hospital, Orlando и McGill University Health Centre, Montreal, Quebec) собрали и обработали данные из Национальной базы опухолей (National Cancer Database – NCDB), касающиеся пациентов, которые получили хирургическое лечение по поводу ранних стадий аденокарциномы толстой кишки между 2004 и 2014 годами. После поправки на характеристики больного, опухоли и вида системной терапии исследователи сгруппировали больных в зависимости от расположения опухоли. Среди 505 000 больных, внесенных в базу NCDB, у 273 200 были правосторонние опухоли.
Пятилетняя общая выживаемость при правосторонних опухолях составила 66% для II стадии и 56% для III, в то время как этот показатель составил 70% и 60% для левосторонних опухолей соответствующих стадий. При этом авторы показали, что среди пациентов с правосторонними опухолями, у которых было удалено 22 и больше лимфатических узлов, произошло относительное увеличение выживаемости примерно на 20%.
Результаты исследования показали, что некоторые онкопроктологи целенаправленно предпринимают дополнительные шаги с целью увеличить число удаляемых лимфоузлов для обеспечения наилучшего стадирования при правосторонних опухолях. Так, хирурги из Florida Hospital и McGill University Health Centre использовали инфракрасное флуоресцентное сканирование с индоцианином зеленым для картирования лимфатического дренажа вокруг опухоли.
Кроме того, результаты исследования могут побудить хирургов к пересмотру объема операции при правосторонних опухолях, которые исторически были менее «радикальны» с точки зрения удаления лимфатического аппарата, чем при лечении левосторонних раков.
Стандартная процедура при левосторонних опухолях предусматривала высокое центральное лигирование (перевязку) больших кровеносных сосудов, питающих кишку, которые по сути пересекались у устья отхождения от аорты. При этом при правосторонних опухолях высокая перевязка рутинно не проводилась, что было связано с особенностями сосудистой анатомии правой половины толстой кишки, делающих высокую перевязку более сложной, трудоемкой и сопряженной с большим риском осложнений. Как было сказано в процессе доклада и в комментариях после него, различные хирургические команды в Азии и Европе в настоящее время публикуют и докладывают результаты маленьких одноцентровых исследований, свидетельствующих о том, что применение лапароскопической или робот-ассистированной техники оперирования может позволить выполнять высокое лигирование сосудов при правосторонних опухолях без увеличения времени операции и риска осложнений, обеспечивая лучшие краткосрочные и долгосрочные результаты. В то же время пока такой подход с целью увеличения числа удаляемых лимфатических узлов остается уделом энтузиастов, т.к. для большинства хирургов попытки высокого лигирования при правосторонних опухолях воспринимаются как неоправданно рискованные в связи с необходимостью манипуляций вокруг больших сосудистых структур и опасением их повреждения.
Безусловно, окончательный ответ на вопрос о необходимости увеличения объема лимфодиссекции при правосторонних опухолях даст лишь рандомизированное исследование, однако даже сам факт того, что этот вопрос задан, дает надежду на возможность «исправления» плохого прогноза правосторонних раков, хотя бы на ранних стадиях.